脊髓手术

脊髓手术适应于脊髓压迫症、脊髓损伤、先天畸形及晚期癌瘤或其他原因引起的顽固性疼痛等。现就脊髓减压术，脊髓肿瘤切除术及止痛的脊髓手术分述如下。
脊髓减压术 为一种以解除脊髓压迫的手术。大多在椎板切除脊髓探查术的基础上所采取的辅助措施，要求做到既不过多增加手术创伤，又起到松解脊髓，减轻对脊髓的压力作用。该手术适应于脊髓损伤骨折片压迫和脊髓水肿； 无法切除或不能满意切除的椎管内肿瘤； 椎管内炎症及硬脊膜外脓肿； 椎管狭窄及其它不适于作手术切除的病变所致的脊髓压迫症如脊柱佝偻畸形等。脊髓减压术包括椎板切除的脊髓后路减压和切除脊髓前方压迫物的脊髓前路减压两种，应根据病变部位及性质的不同，个别决定。椎板切除术系切除一个或多个椎板以暴露椎管内结构或病变，是一切脊髓或椎管内占位性病变，脊髓、神经根的各种破坏性手术以及脊髓外伤等手术治疗的一个步骤，也是脊髓减压术的主要组成部分。病人体位一般采用侧卧位或俯卧位，颈椎手术者也可用坐位。但侧卧位应保持脊椎平直，以免切口偏斜。对瘫痪病人应防止术中发生褥疮。手术部位的决定可根据体表解剖标志来确定：
❶第7颈椎棘突为颈部胸前屈时第一个最突出的棘突；
❷两侧肩胛骨下角连线通过第7胸椎棘突；
❸第4腰椎棘突位于两侧髂骨嵴最高点连线上。这种定位法简便易行，但可因个别体形的差异而发生错误。此外，还可根据脊髓造影时所示的阻塞部位，或X线片上的脊椎骨质改变处的相应皮肤表面，作出标记，然后在这个标记上贴一个金属标记物进行X线摄片，按相片上的标记物核实椎体平面。这一方法较准确。一般采用全身麻醉，背部正中直线切口。以病变为中心，一般至少应包括病损上下各一个椎体。将椎旁肌肉向两旁剥离，放置自动牵开器。咬掉棘突直至根部，再咬掉椎板扩展直至关节突的内侧缘为限(图1a、b、c)。手术器械不宜过分伸入椎管内以防损伤脊髓。是否需进一步切开硬脊膜减压，应视病变性质而定。如硬脊膜外肿瘤难以根除，或为硬脊膜外脓肿，或结核性病变，均禁忌切开硬脊膜，以减少肿瘤或炎症扩散到蛛网膜下腔去的危险。硬脊膜切开是探查脊髓的必经步骤。沿中线切开达需要范围。外伤性脊髓挫伤水肿或不能切除的髓外硬脊膜内压迫性病变，硬脊膜均需敞开减压(图2)。脊髓切开适用于脊髓本身有病变时，如发现脊髓呈梭形膨胀或有局部隆起时，应先用20号注射针穿刺脊髓最膨隆而又无血管之处，深度不宜超过4～5mm。如为囊性脊髓内肿瘤，则一般质软呈浸润性生长，宜采取减压手术，不必试以肿瘤切除。若发现为实质性肿瘤，可背正中纵行切开直达肿瘤。如发现肿瘤边界不清，不宜勉强切除。对外伤性脊髓挫伤水肿，也可作纵行切开脊髓，不仅可清除髓内血肿，还能实现髓内减压作用(图3)。脊髓减压术后应严密止血，一般不置外引流（硬脊膜外脓肿除外），应紧密逐层缝合切口。

a. 将椎旁肌与棘突和椎板分离，再填塞纱布止血

b. 咬除棘突

c. 切除椎板
图1 椎板切除术

图2 硬脊膜切开术敞开硬脊膜减压

图3 脊髓切开术切开脊髓减压

脊髓前路减压术： 分颈髓和胸腰段脊髓两部分叙述。
❶颈髓前路减压术，作气管插管全身麻醉，仰卧，头向右侧转25°，颈前面偏左作一横切口，多平面减压亦可采用胸锁乳突肌前缘斜切口，切开颈阔肌，由胸锁乳突肌前结缔组织间隙进入，将胸锁乳突肌和颈动脉鞘牵向外，颈前肌组、气管和食管牵向内，甲状腺上动脉常需结扎切断，达椎体前面，看清两侧颈长肌，在两肌之间，以两个长针各刺入估计的病变椎间隙和邻近椎间隙，深度不超过1.5cm （防止刺伤颈髓），在手术台旁用移动X线机摄颈椎侧位片，根据湿片确定病变椎间隙。然后以骨凿凿除一横的长方形骨块包括病变椎间盘、上方椎体的下缘和下方锥体的上缘，取出骨块后，以刮匙将突入椎管内的压缩椎体后上角、骨折片和突出的椎间盘组织（脊髓损伤）或骨性横嵴（脊髓型颈椎病）切除，直到看清后纵韧带，取髂骨片进行椎体间融合术，术后以颈托固定6～8周。
❷胸腰段脊髓前路减压术，作气管插管全身麻醉，侧卧位。腰背部中线旁4～6cm处作垂直切口，骶棘肌外侧半切断，对第12胸椎或第1腰椎压缩骨折脊髓损伤时，需切除第12肋骨近侧段，切除横突和肋骨头，沿肋间神经或腰神经找到椎间孔，切除椎弓根，显露硬脊膜囊外侧面，此时即发现压缩椎体的后上角，骨折片和突出的椎间盘部分紧紧压迫脊髓，应用骨凿或刮匙将压迫物切除，达到彻底减压，新鲜骨折同时进行椎体间融合术，伤后数月的陈旧性骨折不需作融合术。
脊髓肿瘤切除术 术前准备： 病人体位麻醉等均与椎板切除术相同。椎管内硬脊膜外肿瘤切除术： 椎板切除范围应以暴露肿瘤的上下极为度。小心分离肿瘤四周，供应肿瘤的血管予以电凝或结扎。若肿瘤质地坚硬可用镊子夹住或作肿瘤贯穿牵引线，上下左右牵引剥离，如肿瘤在腹侧可先切开背侧硬脊膜，从一侧切断2～3个齿状韧带，用窄脑压板或夹住齿状韧带小心牵动脊髓，在肿瘤相应部位切开腹侧硬脊膜以暴露肿瘤，再以刮匙分块摘除肿瘤，腹侧硬脊膜可不缝合。妥善止血，逐层缝合伤口。切除哑铃形硬脊膜外肿瘤，应首先处理椎管内部分及其峡部。手术方法与上述硬脊膜外肿瘤切除术基本相同，但需先在椎间孔处将肿瘤峡部周围分离切断，才能摘除肿瘤。椎管外部分如体积较小可扩大伤口予以剥离切除；如肿瘤较大则必须根据肿瘤长入部位不同，重新选择手术入路作第二期手术切除。长入颈部的肿瘤可经颈后三角区切除： 长入胸腔内者可按纵隔后部肿瘤切除；长入腹腔者可采用腰交感神经切除术入路予以切除。个别病例，如椎管外肿瘤体积巨大也可考虑先切除椎管外部分，同时有可能经扩大的椎间孔切除椎管内部分。
髓外硬脊膜内肿瘤切除术： 先作椎板切除术，进入椎管。在肿瘤部位可见硬脊膜外脂肪减少或消失，局部硬脊膜隆起，其上端可见搏动，下端搏动消失。沿中线切开硬脊膜，用细丝线将硬脊膜向两侧牵开，神经纤维瘤一般与一个（偶可与几个）脊髓神经根粘连，又常为蛛网膜所覆盖。分离蛛网膜后，用细针线在肿瘤上作一贯穿牵引线，上下左右边牵引边小心地钝性分离肿瘤与脊髓和神经根之间的粘连 (图4)。由于神经纤维瘤多长自神经根，一般都需在靠近肿瘤处切断神经根后才能摘除肿瘤。若神经纤维瘤生长在脊髓的前面或肿瘤极大不能完整切除时，可作分块切除。马尾部的神经纤维瘤多较大，即使分离肿瘤操作轻柔，往往难免损伤神经根，而出现膀胱、直肠括约肌障碍、肢体瘫痪等。因此，这类巨大而紧密粘连的肿瘤不宜勉强分离切除，可采取椎板切除减压术，也可望获得一些疗效。若肿瘤较小，可按前述方法作全切除。脊膜瘤常与硬脊膜紧密粘连，多无蛛网膜覆盖。切除时应包括将粘着的硬脊膜一并切除。

图4 硬脊膜内髓外肿瘤切除术
肿瘤与周围组织游离后摘除

枕骨大孔区肿瘤切除术： 上颈段肿瘤可通过枕骨大孔长入颅后窝，反之颅后窝肿瘤长入颈椎管内者较为少见。手术切口应沿中线从枕外粗隆切至颈椎4～5棘突。继用骨膜剥离器分离骨膜与肌肉，显露枕骨鳞部、枕骨大孔缘以及环椎后弓。暴露并切除颈2～3棘突及椎板沿中线切开硬脊膜，如肿瘤经枕大孔向上生长，还必须咬除枕骨鳞部，Y形切开硬脑膜直至显露肿瘤上极。切除肿瘤的方法如前述，但在分离肿瘤的上极时切勿损伤延髓，若肿瘤与延髓粘连紧密，不宜勉强分离，可残留一部分。否则将引起呼吸与心血管的功能障碍而危及生命。此外，这里的肿瘤可能与椎动、静脉形成粘连，术中应避免损伤。
髓内肿瘤切除术： 必须切开脊髓，从脊髓组织中分离肿瘤。手术宜应用双极电凝器，小口径吸引管头(1mm以下)及手术显微镜，但仍难免对脊髓造成不同程度的损伤。切开脊髓前应仔细探查脊髓的两侧及腹侧以除外髓外病变。如髓内肿瘤呈浸润性生长，边界不清，不宜勉强分离切除，只切开减压为宜。呈局限性生长的髓内肿瘤，如室管膜瘤、血管网状细胞瘤，其边界清楚，可能获得完全切除。探查脊髓内部时先用细针穿刺脊髓背面最隆起和变薄部位，深度不超过3～5mm。如为囊性肿瘤可抽出淡黄色囊液，如为脊髓空洞症抽出液一般为无色透明。沿脊髓背侧中线无血管处纵行切开暴露肿瘤，如发现肿瘤为浸润性生长，不宜
勉强切除，以免造成脊髓严重损伤，只作减压术。对实质性肿瘤如范围不广，比较局限边界清楚者，可小心剥离肿瘤，用双极电凝器或用微型银夹止血，小的渗血可用盐水小棉片暂时压迫止血，逐步将肿瘤游离摘除(图5)，严密止血后，缝合硬膜及伤口。

图5 脊髓内肿瘤切除术用丝线贯穿肿瘤下极，牵拉游离肿瘤摘除

脊髓的止痛手术 适用于顽固性疼痛，如恶性肿瘤所致之疼痛。采用的手术方法有：
(1) 脊髓切开术： 目的在切断脊髓内的痛觉传导束，特别是脊髓丘脑外侧束。适用于盆腔内癌瘤。脊椎转移癌、不能切除之脊索瘤、脊髓、马尾及周围神经损伤等所致之顽固疼痛等。可在上胸段、高颈段、延髓或中脑等不同水平作切割。但临床上选择胸段或颈段作脊髓丘脑外侧束切断为多。术前准备与椎板切除术相同。手术有切开法和经皮法两种。现分别简介于下。切开法：胸段脊髓切开术，先行胸1～3椎板切除术，正中切开硬脊膜及蛛网膜。用一蚊式钳夹住手术侧（疼痛对侧）的齿状韧带，并在硬脊膜附着点将其剪断(图6a、b、c)借夹住之齿状韧带，一面牵拉，一面翻转脊髓，在显露脊髓前外侧面后，选在脊髓前根与齿状韧带之间无血管区，将刀尖自齿状韧带起始处垂直刺入脊髓，深度为4.5～5.0mm，再向前方切割，刀尖在前根的内侧2mm处穿出。手术操作要求准确，防止损伤锥体束。如需要作双侧脊丘束切断时 （有双侧扩散性顽固疼痛），对侧的切割可低于或高于第一次脊髓切开平面2cm处施行。不要在同一平面作两侧脊髓切割，因术后脊髓水肿严重可致脊髓功能障碍。
❶高颈段脊髓切开术常只作单侧。双侧高颈段脊髓切开术是危险的。作颈1～3半椎板切除。切断第2齿状韧带，必要时第1和第3也切断。第2颈神经根如妨碍手术操作时亦可同时切断。牵引第2齿状韧带轻柔翻转脊髓，显露其前外侧面，然后直接在韧带下作5mm深的切口。需注意避免损伤脊髓前动脉。经皮法： 切开法的止痛效果并不总是成功的，手术死亡率较高，对久病体衰病人难以耐受。经皮法是Mullan等1963年提出。最初是用放射性针置于靠近脊髓前外侧，发放出深达5mm之放射线制造病变； 后改用电针刺入脊髓前外1/4，通以直流电； 最后改用射频电流来破坏脊髓内传导束。由于上颈髓切开术易损伤紧靠脊髓丘脑外侧束支配呼吸肌的神经纤维，因此有人采用了下颈髓的前入路，针电极经椎间盘刺入低于膈神经发出处的脊髓内，进行电凝。现将几种手术方法简介如下。
❷经皮90Sr脊髓切开术取坐位或俯卧位。局麻用一17号针带有无放射性针芯从乳突和颈1～2间之中点以45°角刺向脊髓。经硬脊膜背外侧刺入，顺脊髓外侧前进直至硬脊膜之腹侧内面，距齿状突中线3mm。针的方向和位置依快速双相摄影予以矫正，直至达到满意的位置。然后改换锶针芯，并保留15分钟。
❸经皮直流电髓内脊髓切开术取仰卧位，局麻。在双相X线片导向下，将一22号绝缘针仅针尖2mm裸露，从乳突尖下后方各1cm处水平刺入。在齿状韧带之前刺破硬脊膜和蛛网膜，这时病人感到轻微疼痛，且从针端滴出脑脊液。注入10ml空气和0.25ml碘苯脂(1ml碘苯脂混悬于1ml脑脊液中)。空气可显示脊髓的前表面，碘苯脂可显示齿状韧带。病人头位稍向后仰，防止空气进入颅内引起头痛。同时头也不能过仰以免碘苯脂流入小脑延髓池。造影剂量不宜过多，否则密集于齿状突部而影响中线的定位。电极插至齿状韧带前2～3mm，应用0.5mA4V阴极直流电通电15分钟。需不断检查运动及感觉功能，如发生运动障碍时，应立即停止通电，如感觉减退不充分，需将电极略向前移。为确保病灶恒定，在取得满意感觉减退平面后，需再通电10分钟。
❹经皮髓内射频脊髓切开术： 操作与直流电脊髓切开术相同，只是针尖裸露3mm，用100mA射频电流产生一个热凝病灶。每次通电时间5秒，逐步延长，直至取得所要求的感觉消失平面，一般常常需要通电30～60秒。每次通电流时均需检查肢体运动，发现肌力减弱时立即停止。
❺经皮前方入路下颈髓切开术： 取仰卧位，头部固定。局部麻醉，针刺入点是在预定制作病灶之对侧、颈动脉鞘和气管食管之间、胸锁关节上2.5～5.0cm处。
穿过颈5～6或颈6～7椎间盘，斜刺入对侧脊髓的前外1/4。针头的位置经反复摄取前后位与侧位的X线像加以校正确定。当针尖经椎间盘、硬脊膜而进入蛛网膜下腔时，可见有脑脊液滴出。注入10m1空气，在侧位像上可见脊髓的前表面。根据所要求得到的感觉消失区域来确定破坏的目标点。若需在下颈与上胸产生感觉消失区，则针尖进入脊髓后应离开中线4～6mm，如需产生腰骶部感觉消失区则针的位置应更向外侧些，离中线8～9mm。电极针由双极组成，射频产生器的一极连于针的外面，另一极接在针芯上。用反复小量的射频电流产生病灶，在每次通电时要检查感觉平面和运动功能，取得一个满意的痛觉消失平面常需应用4.8W，产生60～100mA的电流量。第一次通电15秒，以后根据每次通电的反应，再适当延长时间。

a. 硬脊膜切开后，用蚊式钳夹住左侧齿状韧带，用剪刀将韧带的脊膜附着点剪断

b.牵引切断的齿状韧带，旋转脊髓作脊髓切断

c. 切割刀在齿状韧带前方，与脊髓横径平行刺入。图中阴影为切割范围
1. 后根 2.脊髓前动脉 3. 前根 4.刀片 5. 齿状韧带图6 胸髓前外侧切断术

图7 脊髓后根切断术
A.正常解剖关系 B.分离后根与根动脉，拟行银夹夹住根纤维 C.两银夹间切断后根 1. 齿状韧带 2. 前根 3. 后根 4. 脊髓根动脉

(2) 脊髓后根切断术： 是切断脊神经的后根阻断来自其分布区域的疼痛冲动，以达到止痛的目的。在后根切断后，其分布区的各种感觉均消失。即使运动尚未丧失的肢体，在切断相应的后根之后，实际上已造成了肢体感觉性失用。若切断分布于膀胱的神经后根则影响排尿功能。因此，脊髓后根切断术的适应症是有限的。一般仅限于肋间神经痛，颈部淋巴节转移癌等所致之较为局限的根性疼痛。术前准备： 同椎板切除术。一般用局部麻醉。对于拟行切断的脊髓后根与椎板或棘突的平面关系，必须借助X线检查作出准确定位。作常规椎板切除术，切开硬脊膜及蛛网膜，于齿状韧带的背侧找出预定切断之后根，再根据刺激该后根所引起的疼痛区域核实定位。继将伴随后根进入脊髓的血管予以小心分离并加保护。用神经钩钩起后根，再放上双重银夹，在两银夹之间切断后根(图7)妥善止血后，逐层缝合伤口。(3) 脊髓前连合切断术： 是切断前连合内交叉的疼痛传导通路，其优点是可以得到双侧去痛区，又可排除锥体束损伤的危险性。手术可在局麻或全麻下施行，常规作椎板切除术。脊髓切割部位取决于疼痛扩散的范围，要比疼痛最高平面至少高出三节。例如疼痛在双下肢和膀胱应切断胸11～腰1平面的前连合。沿中线切开硬脊膜和蛛网膜，严格沿中线将脊髓纵行切开，直至脊髓前方，深度约为5mm (图8)。在切开脊髓时绝对不能损伤脊前动脉。止血满意后，紧密缝合伤口。

图8 脊髓前连合切断术从脊髓后方沿中线纵行切开脊髓

(4) 脊髓后索切断术： 适用于治疗幻肢痛症，但一般疗效并不满意。手术方法与脊髓前外侧切断术相同。上肢幻肢痛时在颈2平面切断同侧后索的外2/3，其深度为6mm; 下肢幻肢痛时在胸2段切断全部后索 （自背侧中线至后根之间），切割深度为4.5mm。