脊椎结核

脊椎由于承重大、劳损多和松质骨多等特点，其发病率最高。在整个脊柱中，又以腰椎的发病率最高，胸椎次之，颈椎较少，骶、尾椎最少。在脊椎结核中，绝大多数为椎体结核。椎体病变向后蔓延，可侵犯邻近椎弓根和横突。但孤立的椎弓结核极为少见。颈椎或胸椎的椎管内为脊髓，因此颈椎或胸椎结核可压迫脊髓引起截瘫。腰椎椎管内为脊髓圆锥和马尾神经，故腰椎结核合并截瘫的很少见，但可因腰神经根受压而引起相应症状。
颈椎结核 比较少见。在整个颈椎中以颈5、6的发病率较高。颈部疼痛和活动受限是主要症状。颈1、2受累时疼痛在枕骨下方，头部旋转受限较明显。来自上部颈椎结核的寒性脓肿常见于咽后壁，来自下部颈椎病变则多见于食管后方。脓肿可下垂到一侧或两侧锁骨上窝，也可向体外、咽腔和食管内穿破。椎体破坏严重的可见后凸畸形。病人常用双手托住下颌部。咽后脓肿大者可阻碍呼吸道，病人张口喘气，睡眠时鼾声甚大。X线片可见生理弧度改变，椎体破坏，椎间隙狭窄或消失，椎前软组织阴影增厚。
本病应与寰椎自发性脱位、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、颈椎骨髓炎和骨肿瘤鉴别。自发性脱位常见于儿童，多发生在咽部炎症之后，X线片显示寰椎向前脱位，但无骨质破坏，椎前软组织稍厚。骨髓炎发病急骤、X线片可见骨质广泛破坏，大块死骨及骨膜新骨形成。骨肿瘤多不侵犯椎间盘，和结核不同。
因颈椎血供丰富，病变容易吸收，故颈椎结核常能通过保守治疗而治愈。如保守治疗无效或发生截瘫则需采取手术治疗。术前可作颅骨牵引，将后凸畸形矫正，使病椎前缘张开，以便清除椎体病灶和从前方进行减压。病灶清除干净可放入“T”型髂骨块，进行前路植骨。如此，可使矫正畸形，病灶清除、脊髓减压和脊柱融合四个目标一次完成。
胸椎结核 比较常见。但上胸椎发病率较低，从胸6开始发病率逐渐升高，而以胸12为最高。背痛和局限性后凸是最早的症状和体征。病变刺激神经根则引起肋间神经痛。脓肿多位于椎旁，少数见于背部脊柱两侧。下胸椎病变的脓肿可下降到腰大肌，或沿腰大肌流注到大腿上部。椎旁脓肿可穿破胸膜形成局限性脓胸，或穿入肺或支气管形成支气管瘘。X线片可见胸椎后凸增加，椎体破坏，椎间隙狭窄或消失，椎旁阴影增大。本病须与骨髓炎和骨肿瘤鉴别。
一般可先行保守治疗。保守治疗无效或已发生截瘫的则须手术治疗。手术途径一般均可采用以肋骨横突切除术为代表的前或后外侧入路(图1 )，胸4～10之间可采用经胸腔或胸膜外入路。病灶清除干净的可进行前路植骨。下胸椎(胸11～12)合并腰大肌脓肿的可采取肾切口。
腰椎结核 在整个脊柱中以腰椎的发病率最高。腰痛是最常见的症状，活动受限是最早的体征。病变刺激神经根可引起坐骨神经痛。寒性脓肿常见于两侧髂凹，腰三角或大腿上部。脓肿偶可穿入腹腔或肠管。X线片可见腰椎生理弧度改变，椎体破坏，椎间隙变窄或消失，两侧腰大肌阴影常增宽。本病应与强直性脊柱炎、骨髓炎和肿瘤鉴别。腰大肌寒性脓肿应与化脓性腰肌炎、肾结核或腹腔后淋巴结核所引起的脓肿鉴别。
一般可先行保守治疗。保守治疗无效者应行病灶清除术。腰₁、₂结核可采用肾切口，腰以下可采用两侧倒八字切口，以上均为腹膜外途径。如无特殊需要，应避免采取经腹腔途径。

图1 肋骨横突切除术

a.手术时体位及切口 b.横切面图，示横突及肋骨后段已切除，显露病椎、死骨及椎旁脓肿

骶尾椎结核 骶尾椎结核最少见。因5个骶椎融合在一起，故疼痛和活动受限都不明显。只在病变压迫骶神经或脓肿增大才出现症状。骶椎结核的脓肿常出现在骶骨前方，也可出现在骶骨后方或下垂到肛门附近。骶前脓肿偶可向乙状结肠穿破，肛门附近的脓肿（包括尾骨结核的脓肿）都可向体外或向肛管内穿破。X线片可见骶、尾椎骨质破坏或死骨形成。本病应与骶骨的脊索瘤、骨巨细胞瘤或单纯肛门瘘鉴别。
一般可先采取保守疗法，保守治疗无效可作病灶清除术。上骶椎的手术途径和下腰椎相同。中部骶椎病变可采取后方途径，切除骶管后部骨质即可显露骶神经及其前方的病灶。下骶椎及尾椎病变可采取截面位及肛门后方正中切口。
椎弓结核 可继发于椎体结核或与椎体结核同时存在，孤立的椎弓结核比较少见，只占整个脊柱结核的1%左右。其中以发生在腰椎者最多，胸椎次之，颈椎最少。在椎弓的各部位中以棘突和横突最常见。主诉多为局部肿胀、疼痛和放射性神经痛。脊柱多无畸形，活动受限不明显。寒性脓肿多出现在背部正中线附近，也可发生在椎管内硬膜外。位于胸椎者可产生截瘫，位于腰椎者可引起下肢放射性疼痛。约半数病人合并肺或他处骨结核。X线片可见椎弓的一部分呈溶骨性破坏(图2)，细碎死骨及周围骨的反应性致密不易显示。易误诊为脊髓或椎弓肿瘤、腰椎间盘脱出症等。如无截瘫或明显的神经根刺激症状可采取保守治疗，否则应行病灶清除及脊髓减压术。
脊柱结核合并截瘫 主要发生在颈椎和胸椎，很少发生在腰椎。在整个脊柱中截瘫的发生率为10%左右而椎弓结核则为2.5%。截瘫多发生在骨病变的活动期，乃脊髓受结核性物质直接压迫的结果，可称为骨病变活动型截瘫。但当骨病变已治愈，脊柱有严重后凸畸形，或椎管内有大量纤维组织增生，硬膜增厚，脊髓长期受椎体后缘的磨损，或受增生的纤维组织和硬膜的压迫，都可使脊髓逐渐发生纤维变性，最后失去代偿能力而发生截瘫，可称为骨病变治愈型截瘫。前者手术治疗效果好，后者则差，而以卧床休息为主的保守治疗，反而可使大多数病例的症状减轻。

图2 椎板及两侧关节突间关节结核

腰₃、₄关节突间关节破坏，间隙增宽，腰₄椎板上缘破坏

脊髓的主要功能是传导大脑对运动和大、小便功能的控制及感觉的传入。各种功能丧失的程度都可以用截瘫指数来表示。“0”代表功能完全正常或接近正常，“1”代表功能部分丧失，“2”代表功能完全丧失或接近完全丧失。如某一病人其自主运动能力完全丧失，感觉及二便功能部分丧失，则该病人的截瘫指数为“2”“1”“1”，即为“4”。如此，三种功能完全丧失的指数为“6”，三种功能完全正常的指数为“0”。截瘫指数比较全面地反映了脊髓三种功能丧失的程度，既便于记录，又便于观察截瘫的发展情况，还可帮助选择治疗方法。本病须与癔病性瘫痪、脊髓肿瘤、高位椎间盘脱出、脊髓炎、硬膜外脓肿、蛛网膜炎等鉴别。
在治疗方面，骨病变活动型截瘫，截瘫指数在“3”以下的，可采取短期的保守治疗，在此期间如截瘫指数下降，可继续保守，或仅作病灶清除术；如指数上升，则应及时手术。指数在“3”以上的，应尽快地施行病灶清除及减压术。减压方法有后路减压、前路减压和前外侧减压三种。除椎板结核所造成的截瘫外，单纯使用后路减压的效果常不够理想。目前常用的是后两种减压的方法(图3)，因能和病灶清除术同时进行，故疗效比较可靠。前外侧减压及病灶清除术，因关节突切除后，椎体易发生侧向移位，应在适当时间作融合术或当时植骨融合。骨病变治愈型截瘫初发时多为不全瘫，经卧床休息、抗结核（因不能排除微小病灶复发）及其他支持疗法后多能有所减轻，以后可采取后路融合、支架保护、减轻工作等措施，以免截瘫再度加重。

图3 前外侧减压及病灶清除术

a.脊髓的前方和侧方已显露，压迫脊髓的死骨正被取出b.横切面图。术侧横突、椎板、关节突间关节、椎弓根及肋骨后段已被切除，充分显露脊髓的前方和侧面。压迫脊髓的死骨正被取出