胸部损伤thoracic injuries

系胸部各种损伤的总称。可由各种外力而致，损伤多种多样，有软组织损伤、胸廓骨折、胸壁穿通伤、胸肺联合伤、胸内多脏器联合伤、气管或食管损伤、心脏伤、气胸或血气胸、纵隔气肿等。由于损伤程度不一，症状极为复杂：可仅有疼痛或皮肤出血；亦可有剧痛、大出血、呼吸功能障碍、循环功能障碍、休克等。胸部损伤后应进行X线等必要的检查和临床观察。治疗：依损伤情况而定，严重者需立即开胸探查手术治疗，或抗休克、抢救心跳突停及呼吸障碍等。

胸部损伤thoracic injuries

系由于胸部遭受暴力冲击引起，包括胸壁软组织损伤、肋骨骨折、创伤性气胸、血胸、创伤性窒息、肺爆震伤、食管或气管以及心脏损伤等。可单独或合并存在。伤情轻者，病人胸部疼痛，治疗应用止痛剂并限制活动。伤情重者，可致呼吸循环紊乱，并可于短期内死亡，必须立即采取急救措施，如维护呼吸和循环功能、补充血容量及手术治疗等。

胸部损伤

胸部损伤很常见，在法医学上也很重要。胸壁软组织损伤与身体别处相比，并无明显特异性(见“机械性损伤”)。比较特异的是肋骨骨折、外伤性气胸、肺损伤、心脏损伤及主动脉损伤等。
肋骨骨折 造成肋骨骨折的暴力分为直接暴力和间接暴力。直接暴力作用轻者引起肋骨的线形横裂，重者在着力处肋骨向内弯曲而发生骨折，断端可刺破胸膜或肺脏。人工呼吸及胸外心脏按摩时，由于多次连续强烈压迫胸前壁，常于胸前侧面发生左右对称或左侧第2～8肋骨横断骨折，断端很少刺破胸膜或肺脏。间接暴力作用于胸部引起肋骨骨折较少见，一般为面积较大的平坦钝器作用，在未受直接打击的部位使肋骨因过度弯曲而骨折。此种骨折与外力作用的方向和部位有密切关系。外力沿前后方向作用时，肋骨在腋线弯曲，顶点向外折断。外力从左右方向对称作用时，胸腔呈左右压扁，肋骨于脊椎侧及胸骨旁向外折断。若胸腔的一侧呈前后方向压扁时，则于同侧的腋线发生肋骨骨折。坠落时，两足或臀部首先着地。两侧肋骨的脊柱端和胸骨端形成多发性肋骨骨折，断端常呈斜向。若一足着地，着地侧肋骨的脊柱端和胸骨端发生多发性骨折。间接肋骨骨折一般为多根肋骨同时折断，其折断的方向一致。
外伤性气胸 胸壁外伤后空气进入胸腔形成气胸。根据空气进入胸腔的途径，可分为开放性和闭合性气胸。开放性气胸是由于胸壁穿通性损伤造成胸腔与外界相通。正常情况下，吸气时胸腔内压为-5～-30mmHg，呼气时为-3～-5mmHg。开放性气胸使胸腔内气压与大气压相等。闭合性气胸系胸壁受到暴力作用，肋骨骨折的断端刺破肺脏，造成气胸。或因气管、支气管破裂，空气逸入胸腔。这种情况常合并广泛的纵隔气肿和皮下气肿，可压迫心脏引起急性心力衰竭而死亡。无论开放性气胸或闭合性气胸，均可因创口呈活瓣状而使气体只能进入胸腔，却不能从胸腔逸出，胸腔内压力越来越高，造成高压性气胸，肺脏高度萎陷，致呼吸循环衰竭而死亡。单侧性气胸也可因纵隔移位，胸腔各脏器位置失衡，引起呼吸功能障碍而死亡。有的气胸不严重，进入胸腔的气体不多，不久可被吸收。
肺损伤 开放性肺损伤，大都由刺创和枪弹创引起。胸部大面积被暴力压迫时，引起肺内压突然增高，可发生肺脏破裂。肺损伤一般死于出血性休克、气胸、血气胸、空气栓塞等。
心脏损伤 心脏损伤分为闭合性和开放性两种。闭合性心脏损伤包括心脏震荡症、心脏挫伤及心脏破裂。主要由于胸部受到剧烈的钝性暴力作用，如汽车撞击（特别是司机为驾驶盘所伤）、拳击、坠落、辗压、房屋倒塌或挤压等。心脏震荡症系由于胸部受钝器作用时，迷走神经反射引起一时性心功能障碍。一般瞬间可恢复正常，心脏无器质性变化。心脏挫伤是外力作用于胸部时引起心肌、乳头肌及瓣膜的断裂或房室间隔的破裂。心脏破裂常在原患有脂肪心或心脏室壁瘤的患者受到剧烈震荡时发生。心脏破裂可引起急性心包填塞而死亡。开放性心脏损伤主要由于刺器和枪弹造成胸壁和心脏破裂。有时动物的尖牙的刺伤亦可引起心脏破裂。
主动脉损伤 主动脉损伤大都是闭合性破裂，好发于主动脉弓与降主动脉交界处（主动脉峡部），此处距左锁骨下动脉起始部约2.5cm，后边紧邻脊椎，上边固定在主动脉韧带，其下不受限制，可以自由活动。胸部受到剧烈暴力冲击时，如坠落的减速运动作用，降主动脉发生激烈的摆动，遂于主动脉固定部位与可移动部位交界处发生横裂或环状断裂，或其毗邻部位发生不完全的撕裂伤，若全层断裂常造成大出血而死亡。
膈肌损伤 单纯膈肌损伤很少见，一般合并周围脏器的损伤。车轮辗压、坠落、胸腹部受压均能引起膈肌的破裂。暴力作用部位不同，发生破裂的部位亦不同。胸部受压时，胸腔内压急剧升高，膈肌的肋骨附着缘可发生破裂。腹部受压，腹腔内压急剧升高，大都发生于横膈的中部，右侧有肝脏的保护，因此左侧膈肌破裂较右侧约多20倍。膈肌破裂常引起膈疝。

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胸部损伤

小儿胸部损伤较腹部少见，但胸部创伤须紧急处理。胸廓使胸腔保持负压，对呼吸及血液回流入心脏起重要作用。开放性胸壁创伤或胸壁软化，立即影响呼吸、循环功能。胸腔内肺、心、大血管、食管、胸导管等损伤可产生气胸、液气胸、湿肺或心脏填塞，均须及时给予有效处理。开放性气胸应先以敷料堵塞创口； 呼吸道阻塞除一般呼吸道清理外可考虑气管插管； 呼吸功能低下除行胸腔引流外，可使用呼吸器支持；出现休克立即静脉补液。初步抢救后再行各类创伤处理。
肋骨骨折 小儿肋骨弹性较好，发生骨折少于成人。骨折端刺破胸膜和肺组织可发生血气胸。胸下部肋骨后端骨折可刺激肋间神经，引起腹壁疼痛，易误诊为上腹部损伤。但第7～11肋骨骨折可损伤肝、脾、肾而有腹内出血，应行腹腔穿刺或选择性动脉造影明确诊断。小儿多根肋骨骨折少见，可于胸部挤压伤后发生，除胸壁软化而有反常呼吸运动外，更应注意肺组织挫伤，肺内可出现水肿、出血，使气体交换不足，应以呼吸器加压呼吸，可同时支撑软化胸壁，控制反常呼吸，改善缺氧。
血气胸 利器穿透胸壁产生气胸、血胸或血气胸。挤压伤后，肋骨骨折引起血气胸多见，常有呼吸困难，主位X线胸片可确诊，但于脊椎损伤时不宜进行。胸腔穿刺可作诊断和治疗。大量血气胸行胸腔水封瓶引流。如引流血液甚多，应考虑肺组织裂伤，或大血管、心脏破裂，宜行紧急剖胸术。新生儿产伤有胸腺破裂而有血胸时，应剖胸取出碎裂的胸腺和凝血块。
肺挫伤 小儿胸部受撞击、挤压可发生多根肋骨骨折和肺挫伤。但高速物体撞击和爆炸震荡波导致肺挫伤，并无肋骨骨折。挫伤之肺组织有渗血或渗液进入肺泡和组织间隙，使气体交换受严重影响。伤后24小时内渗血、渗液逐渐增多，胸片中肺区絮状阴影逐渐明显，应给氧解除呼吸困难。如呼吸困难加重，应做气管切开，并用呼吸器。多根肋骨骨折、胸壁软化病儿，更应及早使用呼吸器。气管内分泌物要经常清除，并给抗生素预防感染。若处理得当，2～3周内肺部病变消失。
气管或支气管破裂 多发生于胸部挤压伤，常伴有肺挫伤或裂伤。气管或左支气管近端破裂，多有纵隔气肿和颈胸部皮下气肿，也可同时有气胸。而左支气管远端或右气管接近胸膜腔处破裂，几乎均有气胸。气管破裂的特征是纵隔气肿和颈胸部皮下气肿扩展很快，向上可达眼睑。气管内插管和双侧胸腔引流可使病情减轻，但须开胸行气管修补。支气管破裂多有单侧张力性气胸，用呼吸器和胸腔引流后，较小裂口能自行闭合。
膈肌破裂 胸腹部损伤时发生，以挤压伤最多见。左侧又较右侧常见。破裂后引起损伤性膈疝 (参见“膈疝”条)。