胸腔手术护理

胸腔手术主要包括胸膜腔、气管、支气管、肺、食管、膈肌、心包、心脏及大血管等胸内脏器疾病及纵隔肿物的手术。其手术范围一般都较大，手术时间也较长，各种手术对呼吸与循环功能都有一定的影响。
术前准备 术前应熟悉病情与手术方法，配合医生做好有关血液生化及心、肺、肝、肾等脏器功能的检查。观察体温变化，使病人有充足的睡眠。搞好病人的个人卫生。解除病人的思想顾虑，将术前准备及术后配合的有关事项(如咳嗽、排痰方法等)向病人作恰当的介绍与指导。改善全身状况，以适应由于手术创伤、失血、麻醉及术后禁食等因素带来的不良影响。胸腔疾病病人可因大量消耗蛋白质，摄入量不足，消化吸收不良及代谢功能紊乱等原因导致营养不良或贫血，从而降低机体对术后感染的防御能力，影响伤口愈合和健康的恢复。对患脓胸、肺脓肿、心包炎、肺结核及食管癌等慢性消耗病者，应了解病人的食欲、消化，有无胸腔积液与积脓、咯痰、失血、贫血、脱水及体重等情况。注意补充蛋白质及维生素等高营养饮食，必要时，需少量多次输血。对长期卧床及体弱的病人，应鼓励适当活动，缺氧者给氧气吸入，以改善心肺功能。但心肺功能衰竭的病人则应卧床休息，不宜活动。注意口腔卫生并控制呼吸道感染，以预防术后肺部并发症。如有齿槽感染、慢性副鼻窦炎、扁桃体炎等应及时治疗。如病人吸烟，须于术前1～2周内戒除。慢性肺化脓症咯大量脓性痰者，应用抗生素、祛痰剂、雾化吸入或行体位引流予以治疗。掌握胸腔手术的各种皮肤切口名称及皮肤准备范围。后纵隔肿瘤术晨留置胃管以防术中误伤食管。
术后护理 按全身麻醉术后护理，苏醒后，病情稳定即应取半坐卧位，以利胸腔引流及膈肌运动并增强呼吸功能。开胸术后早期，病人常有不同程度的缺氧，尤其是心、肺术后需用鼻导管给氧，氧流量为6～8L/min，导管管腔不宜过细，呼吸平稳后可停止吸氧。某些严重肺功能不全者，应作气管切开，行辅助呼吸。凡重大手术后，需专人护理至病情平稳。应细致观测血压、脉搏、呼吸的变化，一般术后6小时内每10～30min测量1次，以后若病情平稳可每1～2小时测量1次至次日清晨。注意观察面色、表情及病情的突变。术后体温多升高，低温麻醉后常有反跳高温。一般每日测量体温4次，高热或低温麻醉后每2～4小时测量1次。若体温于手术第3日后持续升高，应检查有无肺部、胸膜腔或切口的感染及食管胃吻合口瘘等并发症。严密观察尿量。失血量多，低血压持续时间过长时，少尿或尿闭，应警惕急性肾功能衰竭。心、肺等重大手术后静脉补液时，应准确掌握液体的流速，定时总结出入量，以维持体内水、电解质平衡，并应观察有无低血钠、低血钾等临床表现。胸腔手术后放置胸腔闭式引流管以排尽胸腔内的积血、积液与积气，促进肺膨胀，防止胸腔及肺感染。这是观察有无胸内出血，乳糜胸等并发症的重要方法。护理应确保引流通畅，随时观察水封瓶内水柱波动是否正常。细致观察引流液的颜色、性质及量。术后24～48小时，术侧肺已膨胀，可拔除引流管。
术后并发症的观察与护理 (1)术后血胸护理：引起术后血胸的原因可由于术中胸内大血管结扎线松脱，止血不彻底或组织粘连处持续渗血所致。持续性渗血时间较长时，血胸液量增多、早期病人主要表现呼吸急促、脉快、血压升高。若胸内创面继续大量渗血或有较大血管出血时，短时间内可有大量鲜血自胸腔引流管流出，胸液中血红蛋白含量可达5～8g/dl以上。病人呈现休克状态：皮肤苍白、四肢厥冷、静脉塌陷、脉快而弱、血压下降、尿量减少、呼吸困难加重、紫绀以及烦躁不安，X线胸片见术侧呈大量积液阴影。此时，必须密切观察血压、脉搏、呼吸、面色表情等，给止血剂，随时准确记录出血量，迅速输血补充循环量。如每小时血性胸液超过100～150ml时，须准备开胸止血。如血液在胸内凝结形成大量血块使胸内压增高，纵隔向对侧移位，引起呼吸循环受压症状时，应作好开胸清除积血的准备。
(2)肺不张和支气管肺炎护理： 胸腔手术后由于创伤使呼吸咳嗽运动受限，以及气管内麻醉等因素，常造成气管内分泌物瘀积，更易发生肺不张和支气管肺炎等肺部并发症。多发生于术后1～3日，病人表现体温升高、多汗、脉快、气促、紫绀，肺部听诊可闻及管性呼吸音及湿性罗音。肺不张者呼吸音明显减弱或消失，气管可向患侧移位并咯粘稠脓性痰。因此，必须采取有效措施积极预防肺部并发症。全身麻醉苏醒前应及时吸除口腔、咽喉部及气管内的分泌物。术后注意变换体位，鼓励病人多做深呼吸及咳嗽运动，使痰自小支气管至大气管内，然后用力咯出。咳嗽时，医护人员可用双手按压病人胸廓，以减轻疼痛，协助作有效咯痰。如因切口疼痛而致呼吸表浅不敢咳嗽，甚至因分泌物聚积引起反射性支气管痉挛造成缺氧时，需给镇痛剂，以保持正常的呼吸运动，利于有效咯痰。痰液粘稠时，给药物或用雾化吸入法祛痰消炎。痰多不能咯出时，可用无菌导管自鼻孔插入气管，间断地作气管内吸引，必要时协助医生行支气管镜吸痰或气管切开，以保持呼吸道通畅。
(3)肺水肿护理： 左心衰竭、缺氧、心脏手术或全肺切除术后静脉补液过量、流速过快，均可增加心脏负荷，使肺循环压力增高，导致肺水肿。急性肺水肿发病迅猛，病人表现胸闷、端坐呼吸、紫绀、咯粉红色泡沫样痰。一经发现，应立即给镇静剂，并用加压辅助呼吸与氧治疗，注射吗啡，采用强心、利尿等药物，并可酌情给血管扩张剂，使症状迅速缓解。
(4) 心律不齐护理： 胸腔手术后出现的各种心律不齐，多由麻醉及手术造成的缺氧，术后低血钾及过量（相对或绝对）使用洋地黄以致心肌应激性增强等因素所致。术后疼痛、恐惧、高热也可引起窦性心动过速。频率过快的房性异位心律可使心排血量减低，影响循环功能，严重的室性异位心律则可导致室颤、心跳骤停等严重后果。术后，应充分给氧，适量补钾，恰当地使用洋地黄制剂，仔细观察血压与脉搏的变化，必要时可用连续监护的心电示波器观察24～48小时，及时镇痛、镇静，室内备好各种抗心率失常药物(如洋地黄、奎尼丁、利多卡因，普鲁卡因酰胺等)，并应熟悉其常用剂量与不良反应。此外，床旁还需备好随时可使用的除颤起搏器。
(5)脓胸护理： 术中污染，术后胸腔积液，积血继发感染，肺切除术后支气管胸膜瘘，胸内食管胃吻合口瘘等原因均可造成脓胸。术后，如病人表现胸痛、高热、脉快、气短、周身不适，白细胞计数增高，术侧呼吸音减弱，胸部X线片见术侧密度增高或有液面，并可自胸腔内抽出脓液时，即可诊断为脓胸。一般需作胸腔闭式引流。
(6) Horner征护理： 某些纵隔神经原肿瘤，术中可能伤及神经，如伤及交感神经干时可出现Horner征，表现为同侧眼睑下垂，瞳孔缩小，额部无汗等。
除食管及贲门手术者外，术后待肠蠕动恢复，胃肠胀气消失后，即应鼓励多进易消化的流质或半流质饮食，逐步提高热量及维生素、蛋白质的含量，以利切口愈合及健康恢复。食量少或不能进食者，可酌情补液，必要时输血，以改善营养状况。除心血管及全肺切除手术外，病情平稳者，手术次日可在床上坐起，拔除胸腔引流管后即可协助下地，逐日增加活动量。多锻炼手术侧的肩、臂部，以利增强呼吸循环功能，促进病人的康复。