胸壁缺损

胸壁由外层的皮肤和肌肉等软组织，中间的肋骨、肋软骨、胸骨等支架结构，和内层的胸膜等共同组成。胸壁的全层和非全层缺损，多由于胸壁原发肿瘤、乳房或胸腔内组织器官的癌瘤侵犯胸壁或放射损伤溃疡等病变切除后，或直接由外伤等原因所造成。如为仅限于皮肤软组织层，或还包括范围不大的胸壁支架的非全层胸壁缺损，一般对正常生理功能影响不大。但如为包括面积较广的胸壁支架结构切除后的非全层缺损，或还包括胸膜切除的全层缺损，以及外伤性胸壁缺损合并气胸、血胸提示有胸膜破裂或胸内组织器官的损伤时，则都将严重干扰正常呼吸、循环等重要生理功能，必须详细检查，与有关专科医务人员协同诊治，及时进行妥善修复处置，否则可危及生命。
胸壁缺损的修复，需要达到形成密闭的胸膜腔，和稳定的胸壁两项基本要求。外层皮肤软组织、中间支架、内层胸膜各有几种修复方法，可视缺损所在部位、面积大小和深浅程度等的不同选行适当的手术。
(1) 皮肤软组织层的修复： 如缺损创面的基底血运良好且较表浅时，可行皮片移植术封闭。但如血运贫乏又较深陷，或尚需行支架或胸膜的修复时，则需在下列方法中寻求解决途径。
❶局部皮瓣。如以胸廓内动脉、胸肩峰动脉、胸外侧动脉、肋间动脉、腹壁上动脉等为供血基础所形成的各类前胸壁、侧胸壁和胸腹壁局部旋转皮瓣(图1)。皮瓣长度较大者需行延迟移转。移转后供皮部位所遗缺损植以皮片。
❷远位皮瓣或皮管。如以前臂携带间接移转的腹部皮瓣，或直接跳行移转的胸腹皮管等。
❸肌皮瓣。如背阔肌肌皮瓣适用于胸壁缺损的修复，可以直接移转。
❹游离皮瓣或肌皮瓣。由于胸壁及其邻近部位的皮面广阔，一般不难取得足供用于修复的皮肤软组织，故此类皮瓣或肌皮瓣的修复法不常采用。
❺乳房瓣。利用健侧的乳房移位，或将健侧的乳房部分切开形成乳房劈裂瓣移转，用以闭合缺损。乳房劈裂瓣较乳房移位所覆盖的面积大，移转的距离远，更便于应用 (图2)。
❻大网膜瓣。将大网膜以左或右胃网膜动脉为蒂形成岛状网膜瓣，穿出腹腔，经剥离的皮下隧道引至胸壁以构成缺损部的底层，然后再取皮片移植于大网膜的表面(图3)。

图1 胸壁皮肤软组织缺损修复的各类局部旋转皮瓣
图示缺损部位，皮瓣切口和移转修复后情况。(1)前胸壁皮瓣；(2)胸肩峰皮瓣；(3)侧胸壁皮瓣；(4)胸腹壁皮瓣。

图2 乳房劈裂瓣修复胸壁缺损
(1)胸壁缺损和乳房劈裂瓣的切口；(2)乳房劈裂瓣移转修复后。

图3 大网膜瓣修复胸壁缺损
(1)缺损部位；(2)形成以左胃网膜动脉为蒂的大网膜岛状瓣； (3)大网膜瓣的远部由腹腔穿出，经皮下隧道引至缺损部位（其外方尚待移植皮片）。

(2) 支架的修复： 包括肋骨和胸骨缺损的修复，以达到缺损区胸壁的稳定，防止发生反常呼吸活动。在皮肤软组织的修复中，包含较厚的肌层时，虽能起到一定的稳定胸壁作用，但如支架缺损范围较广，则尚需行骨组织的移植或组织代用品的植入加固。
❶骨组织移植。肋骨缺损多就近采用肋骨，如自体肋骨劈分滑行移植法，或前锯肌附有劈分肋骨骨片所构成的肌骨复合组织瓣，在肌骨瓣外方再以局部皮瓣覆盖(图4)的修复法。还有肋骨和肋骨骨膜瓣法，可同时进行胸膜缺损的修复(图5)。但仅适用于范围较小的缺损。胸骨缺损可用取自肋骨或胫骨的骨游离移植法修复。
❷组织代用品植入。如钽片、钽网、不锈钢丝网、塔夫纶、玻璃纤维织物等。还有于钽网上覆软骨屑与组织移植相结合的方法。植入代用品的外方必须以皮肤软组织瓣覆盖。代用品的应用，虽不受取材限制，但存在可能发生感染、移位、碎裂或脱出等缺点，金属组织代用品还有碍日后进行X线检查。故除在特殊情况下，如缺损巨大或仅需暂时的支持外，以尽可能采用自体组织移法为宜。

图4 前锯肌肋骨片复合组织瓣修复胸壁缺损支架
(1)缺损部位，皮瓣切口；(2)前锯肌肋骨片复合组织瓣；(3)复合组织瓣和皮瓣移转修复后。

图5 肋骨和肋骨骨膜瓣法修复胸壁缺损的支架和胸膜
(1)剥离形成缺损区上下方肋骨的骨膜瓣； (2)将上下方骨膜瓣相向翻转180°互相缝合修补胸膜缺损，并将剥离骨膜瓣后的上下方肋骨各自于一端截断断端分别向下和向上移位与缺损部的肋骨断端交错斜向接合固定。

(3) 胸膜的修复：使胸膜腔完全密闭不与外界相通。将纤维化增厚的心包，或脏层胸膜就近与缺损周缘的壁层胸膜相缝合的修复方法，因影响正常呼吸循环功能，不宜采用。小的缺损，可用肋骨骨膜瓣法。大的缺损，常用自体阔筋膜移植修补，具有取材丰富，密闭性能佳，不易发生粘连，强韧而有助于加强胸壁支架和防止发生肺疝等优点。另有用真皮片修补的方法。用以上方法修复胸膜后，其外方应再以肌瓣如背阔肌肌瓣覆盖加固，并随即修复皮肤缺损。或迳直以肌皮瓣同时修复。术后应安放胸腔闭式引流，严防发生创口裂开或感染。