胸壁疾病

胸壁由骨胳(胸椎、胸骨及肋骨)及软组织(皮肤、皮下组织、胸大小肌、肋间肌、背阔肌、胸膜等)所构成。胸壁的疾病大致有以下数类：
(1)畸形： 可为先天性或获得性，如脊柱后侧凸、肋骨畸形、鸡胸、漏斗胸等。
(2) 炎症： 病原可为细菌、病毒等，如脊柱或肋骨结核、肋骨化脓性骨髓炎、肋软骨炎、胸壁梅毒等。
(3)外伤： 由于钝伤、挤压伤等所引起，最常见为肋骨骨折和脊椎骨折等。
(4)肿瘤： 良性者有囊肿、脂肪瘤、血管瘤、骨软骨瘤等。恶性者有肋软骨瘤、Ewing肿瘤、骨肉瘤、多发性骨髓瘤、转移性癌等。原发性肋骨肿瘤仅占所有骨瘤的5～10%。
依据病史、局部体征、X线诊断和活组织检查，诊断一般不难。转移性癌，原发病灶较小者，往往不易发现，常在尸检时证实。
脊柱侧突 常见的胸廓畸形，可分为两类：
功能性脊柱侧突 脊柱向一侧弯曲，但不扭转，见于两下肢不等长、髋关节病变、坐骨神经病变及长期坐立姿势不正确等。去除病因可以纠正。
器质性脊柱侧突 除脊柱侧弯外，椎体向脊柱弯曲的凸侧扭转。病因不明者最多(占70～80%)，女性较多，常发生于10～13岁，青春发育期迅速加剧。其他主要病因有：
❶严重胸膜增厚、脓胸和胸廓改形术等。
❷神经肌病如脊髓灰质炎、中枢神经性瘫痪、肌营养不良症。
❸外伤、结核或肿瘤引起不对称的椎体破坏。
❹先天性半椎体畸形。
脊柱弯曲的凸侧，肋间增宽，胸廓隆起； 凹侧的肋间狭窄，胸廓下陷。胸廓畸形引起胸腔容积减小，肺脏发育不良，部分肺脏受压迫，产生局限性肺不张； 另一部分肺脏产生代偿性肺气肿。由于肺容量减少，肺血管扩张度受限制，易引起肺动脉高压及右心室肥大。呼吸功能改变呈限制性通气障碍，肺活量及肺总量减低，残气正常或稍减低。由于肺总量的减低，故残气占肺总量百分比相对增大。最大通气量减低，一秒钟用力肺活量减低，FEV1.0%可正常或超过正常。随着病变进展，呼吸功能进一步损害。加以肺的防御功能减低，极易引起呼吸道感染、慢性支气管炎，并发生阻塞性的功能障碍。
儿童大多无症状，多数在青春期畸形严重时出现进行性呼吸困难，活动时更显著。呼吸功能严重障碍可出现紫绀。呼吸道感染可诱发呼吸衰竭和右心衰竭。
防治要点是儿童期普查，早期发现及早处理，避免脊柱侧凸加重。医疗体操可纠正轻度弯曲，若治疗3～6月仍无进展，或脊柱已有中度畸形，可采用矫形支架或石膏背心治疗。严重畸形者，可在矫形后作脊柱融合术。
流行性胸痛 这是柯萨奇B(Coxsakie B)病毒引起的急性传染病，以胸痛为主要表现，接触传染，多发生于夏、秋季。任何年龄均可发病，但儿童和青年发病者多。病理变化尚不明了。潜伏期2～5天。急性发病，有发热、头痛、咽喉痛、鼻卡他症状，下胸或（和）上腹部疼痛，深呼吸或咳嗽时加剧。疼痛常反射至肩、肩胛区或颈部，并影响呼吸，有窒息感。偶有咳嗽、恶心、呕吐、腹泻等症状。个别病人可并发睾丸炎、无菌性脑炎和心包炎。体检胸廓运动受限制，局部压痛； 若闻及摩擦音提示并发干性胸膜炎。X线表现仅见肋膈角变钝，肺内无异常。周围血象正常，血沉可轻度增快。早期在咽喉拭子和粪便中分离出柯萨奇B病毒，得以确诊。血清补体结合试验和柯萨奇B病毒中和反应效价升高者即有诊断价值。本病无特效药物治疗，对症处理和支持疗法能减轻症状。病程为数日至数周，多数在一周内自行痊愈，但常有复发。
胸壁冷脓肿 脊柱或肋骨结核累及骨周软组织引起结核性肉芽组织、干酪样坏死、液化后形成结核性脓肿。脓液沿肋间积聚在胸壁软组织成胸壁冷脓肿。发病隐潜，局部疼痛、发热、食欲不振、睡眠不佳、血沉增快。冷脓肿形成后，局部不红、不热、不痛。脓肿穿破皮肤，形成瘘管，经久不愈。继发性细菌感染可加重化脓性炎症。X线表现冷脓肿呈梭形、球形、三角形、长带形或波浪状，脓肿壁和脓肿窦道可有钙化斑点。应与胸部放线菌病相鉴别。治疗以全身抗结核化学治疗为主。脓肿局部可行穿刺、抽取脓液，并用抗结核药物腔内注射。必要时考虑手术治疗，清除脓液、干酪坏死组织和结核肉芽组织。
肋骨化脓性骨髓炎 这是金黄色葡萄球菌等败血症引起的肋骨化脓性骨髓炎症，常并发于肺部或身体其他器官的化脓性病变。少数由外伤如开放性骨折引起。在海绵骨质髓内发生多数小脓肿，融合形成大脓肿，并可侵犯骨膜下发展为骨膜下脓肿。骨质因营养不良坏死脱落成为死骨。炎症可向外侵犯软组织形成瘘管，并排出死骨及脓液。局部有红肿、热、疼痛和压痛等炎症症状； 晚期可出现波动，溃破后成为窦道，长期排脓。X线表现早期无异常，2～3周后可出现骨膜反应，逐渐发生骨质破坏和死骨形成。慢性者常可产生多发性窦道及骨质肥厚，有时与Ewing肿瘤不易鉴别。急性期使用抗生素治疗为主，有脓肿形成时应及早切开引流。慢性期有死骨及窦道形成者应手术切除病段肋骨。
肋软骨炎 又称Tietze综合征，为一种自限性、非化脓性的软骨病。病因未明。多发生于上胸部肋软骨连结处，以第二肋骨常见，有时累及胸骨柄或胸锁乳突关节。外形呈梭形肿胀，皮肤可移动，无炎症表现，但有疼痛和压痛。疼痛可放射到肩；手臂活动、咳嗽或深呼吸时疼痛加剧。各年龄均可发病，而以20～40岁多见。男女无差别。应与胸膜炎、心绞痛、心包炎及肋骨瘤相鉴别。肿胀及疼痛可在数周～数月内逐渐消失。X线检查和组织学切片大多阴性，偶见骨周反应，肋软骨前端增宽、增厚。对症治疗。疼痛剧烈者可用氢化可的松封闭治疗。
胸壁梅毒瘤 梅毒瘤即晚期梅毒灶的树胶肿。在梅毒盛行的年代，极少累及胸壁，今更罕见。多为孤立结节，色浅黄，质软而韧、有弹性，树胶样，被坚厚结缔组织所包裹。也可为多个大小不等的结节。多无疼痛，少数机化痊愈，大多数破裂而形成圆形或肾形、边缘整齐的溃疡。常有继发性化脓菌感染。驱梅治疗有效。
胸壁肿瘤 常见有以下数种：
胸壁皮脂囊肿 皮脂腺管闭塞，皮脂积聚于腺体形成囊肿；质柔软而有弹性，位于皮层内。囊内由豆渣样的皮脂物质和上皮碎屑组成，有臭味，易继发感染，很少癌变。必要时手术摘除。
胸壁脂肪瘤 源于皮下、肌层间或胸壁后脂肪组织的良性肿瘤，质软、呈分叶状，具有包膜，周围境界明显； 含脂肪及少量结缔组织间隔。无症状，常在体检或X线检查时发现。X线表现为圆形浅淡阴影，其密度介于空气和软组织之间。肿瘤起于肋骨者，X线表现为哑铃状块影，部分在胸廓内，部分在胸廓外。一般不需治疗。
胸壁血管瘤 先天性良性血管瘤，呈红色杨梅状或紫黑色不规则的斑痣。在皮肤表面稍隆起，压迫后略变白。海绵状血管瘤由许多扩张血管和结缔组织组成，可在皮肤皮层或肌层呈暗黑红色结节。手术切除可根治。
肋软骨瘤 肋软骨组织的一种良性肿瘤，可发生于任何年龄，男女发病率相等。肿瘤多发生在肋骨与软骨连接处，或在后肋骨与椎骨处。常呈圆形或不规则形态的结节，与其底部组织相连结，不能移动。肋软骨瘤通常由透明软骨构成，其中软骨腔大小不等；软骨细胞分布亦不均匀。切面可见软骨常被结缔组织分隔成区。瘤组织常软化、液化、钙化或骨化（骨化软骨瘤）。由于肿瘤扩展生长，侵蚀骨质，引起局部肿胀、疼痛，并可导致病理性骨折。肿瘤体积不大，常在常规X线检查时发现。一般不需处理。
骨软骨瘤 可发生于肋软骨外肋骨的任何部位，起源于软骨周围的结缔组织。一般无症状。X线可见病灶部位有小环状或壳状骨赘增生。有时伸向胸腔。治疗为手术切除。
纤维性骨炎 常见的肋骨畸形，呈无痛性肋骨肿块，常被误认为肋骨肿瘤。
嗜酸性细胞肉芽肿 参见“嗜酸粒细胞肉芽肿”条。
浆细胞骨瘤 为肋骨的单个骨髓瘤，肿瘤含许多不成熟浆细胞。早期切除可痊愈。
肋软骨肉瘤 为一种原发性恶性软骨肿瘤，一部分可从软骨瘤演变而成。在发展过程中保持其软骨性质。肋软骨肉瘤具有大量多形的软骨细胞，而软骨基质较少，因此质地较软。部分瘤细胞增生极快，不形成间质，与一般肉瘤相似，中心部分常发生粘液变性。本病多发生于中年(40～70岁)，男略多于女。肿瘤生长缓慢，形成结节状肿块，直径可达4～5mm。局部持续性疼痛。X线表现为中心型肿瘤，因增生扩展引起骨质破坏；周围型肿瘤可见骨表面有软组织阴影，肿块内有散在钙化和骨化灶。如能及早切除，预后较好。肿瘤可局部蔓延到胸膜。晚期可有血行播散，首先转移到肺。
Ewing肿瘤 肋骨的恶性骨肿瘤。一般发生在30岁以上，男多于女约两倍。有局部疼痛、发热、血白细胞增多。局部可扪到肿块。X线表现骨皮质扩展伴有骨膜新骨形成如洋葱状。放射治疗有效。
骨肉瘤 多见于长骨，偶发生于肋骨。有局部压痛、肿胀并伴全身症状。X线表现典型的瘤骨增生（硬化）和放射线状。预后差。外科手术切除或化学治疗。
多发性骨髓瘤 为骨髓浆细胞增生的多发性恶性肿瘤，多同时发生于肋骨、胸骨、脊椎、颅骨等。多见于55～80岁。骨质有弥漫性溶骨和（或）骨质疏松，骨髓腔有弥漫性骨髓瘤细胞浸润、小梁变薄。临床上有明显的骨痛，突发的脊椎、肋骨、肢骨疼痛，常有病理性骨折，可有渗透性利尿、食欲减退、恶心、呕吐。诊断依靠弥漫性骨质破坏，骨髓浆细胞增加，M-型血清或尿蛋白阳性； 骨质游离出钙盐，有高血钙症和高尿钙症；氮质血症和肾功能减损，半数病例尿本斯-琼斯蛋白阳性； 常伴血沉增速，贫血。X线表现有广泛的骨质破坏，边缘光滑，外周无反应。化学治疗、局部放射治疗和对症治疗有一定帮助。常因免疫功能低落遭致继发性感染。预后差，五年存活率不到10%。
肋骨转移性癌 多为肺、乳腺、胸腺、前列腺等癌肿的血行转移。常见于老年。骨组织可完全被肿瘤溶骨性破坏，病理性骨折常见。临床症状以局部疼痛最突出，但有时在骨折后才发现。X线表现有骨质蚕蚀状、圆形或不规则透明区域，周围无反应。放射性核素骨扫描较X线可发现得早。前列腺癌转移时，血酸性磷酸酶增加。支气管癌及乳癌有广泛骨转移时常伴有高血钙症，甚至高血钙危象。放射治疗常能缓解疼痛。