胰腺肿瘤

胰腺肿瘤指起源于胰腺组织的各种肿瘤，有外分泌肿瘤、内分泌肿瘤和支持组织肿瘤（见表）。胰腺外分泌肿

胰腺肿瘤分类

分 类	肿瘤起源细胞	性 质
		良 性	恶 性
外分泌肿瘤	腺泡细胞 导管细胞	腺瘤（罕见） 实质性腺瘤 （罕见）	腺癌（少见） 实质性腺癌 （常见）
	化生性细胞	囊腺瘤（少见）	囊腺癌（少见） 鳞状细胞癌 （极罕见） 腺棘皮细胞癌 （极罕见）
内分泌肿瘤
功能性胰岛细 胞瘤（少见）	G细胞	良性促胃泌素 瘤	恶性促胃泌素 瘤
	A细胞	良性胰高糖素 瘤	恶性胰高糖素 瘤
	B细胞 D细胞	良性胰岛素瘤 良性胰生长抑 素瘤	恶性胰岛素瘤 恶性胰生长抑 素瘤
	D1细胞	良性胰致腹泻 素瘤	恶性胰致腹泻 素瘤
	PP细胞 APUD细胞	良性胰多肽瘤 良性APUD 细胞瘤	恶性胰多肽瘤 恶性APUD 细胞瘤 类癌
非功能性胰 岛细胞瘤		良性非功能性 胰岛细胞瘤 （少见）	恶性非功能性 胰岛细胞瘤 （罕见）
支持组织肿瘤 （极罕见）	脂肪细胞 成纤维细胞 平滑肌纤维细 胞	脂肪瘤 纤维瘤 平滑肌瘤	脂肪肉瘤 纤维肉瘤 平滑肌肉瘤
	血管内皮细胞	血管内皮细胞 瘤	血管内皮细胞 肉瘤
	淋巴细胞		恶性淋巴细胞 瘤
	淋巴管内皮细 胞	淋巴管瘤	淋巴管肉瘤
	神经鞘膜细胞		神经鞘膜肉瘤
其他（罕见）			转移性肿瘤

瘤指起源于胰腺泡或导管细胞的肿瘤，在胰腺肿瘤中最常见，绝大多数为胰腺癌，肉瘤偶见。良性肿瘤少见，其中以囊腺瘤较常见，其他外分泌肿瘤均罕见。胰腺内分泌肿瘤系发生于胰岛细胞、能分泌各种激素的肿瘤，统称为功能性胰岛细胞瘤，大多数为良性，少数为恶性。少数胰岛细胞瘤似不分泌激素，不引起特殊的临床症状，或所分泌激素性质不明，称为非功能性胰岛细胞瘤；功能性胰岛细胞瘤与其他内分泌腺肿瘤或嗜铬细胞瘤等同时或先后出现时，则称为多发性内分泌腺肿瘤(MEN)，如Ⅰ型MEN包括功能性胰岛细胞瘤、垂体腺瘤和甲状旁腺瘤。胰腺支持组织肿瘤非常罕见，包括起源于胰腺脂肪组织、纤维组织、平滑肌组织、血管、淋巴组织和神经鞘的各种良性肿瘤和肉瘤。偶尔可发生类癌、转移癌等。
临床表现 胰腺肿瘤常见于成人，其临床表现因类型不同而异。胰腺外分泌和支持组织肿瘤症状的发生主要是由于肿瘤压迫或侵犯胰管、胆管或附近的器官组织所引起。由于胰腺位置深而隐蔽，早期常无典型症状，主要表现为上腹部隐痛不适和食欲不振，继之可出现各种压迫症状及腹部肿块。恶性肿瘤病程进展快，且常伴有厌食、消瘦、抑郁等，胰头部恶性肿瘤可较早出现黄疸(参见“胰腺癌”条)。胰腺囊腺瘤多见于中年妇女，主要表现为上中腹部囊性肿块和隐痛不适，患者一般情况较好，病程较长，需与胰腺假性囊肿相鉴别。胰腺内分泌肿瘤的临床表现主要是由各种肿瘤所分泌的过多的内分泌激素所引起，如胰岛素瘤主要表现为发作性低血糖症(参见“胰腺内分泌肿瘤”条)。
诊断 胰腺位于腹腔深处，常规理学检查往往难以早期发现肿瘤。当出现可疑症状时，常需借助实验室检查及某些特殊检查，方能尽早作出诊断。目前较为实用和重要的有B超声检查、经内窥镜行逆行性胰胆管造影、CT、PTC及B超声引导下经皮细针穿刺细胞学检查等(内分泌肿瘤的特殊检查方法参见“胰腺内分泌肿瘤”条)。
实验室检查 (1)一般实验室检查：
❶血、尿、粪常规：约有30～50%恶性胰腺肿瘤病人有中～重度贫血。约35～75%大便潜血试验阳性。大便检查发现未消化脂肪滴和肌肉纤维是胰腺外分泌低功能表现。伴梗阻性黄疸者尿胆红素试验阳性，尿胆素阴性，粪胆红素阴性；
❷肝功能试验： 无黄疸者肝功能大多正常。有胰、胆管梗阻或有黄疸者可有不同程度肝功能损害表现。黄疸为梗阻性，病人入院时血清胆红素最高可达680μmol/L以上，但大多数低于510μmol/L。碱性磷酸酶、转肽酶升高在胰腺恶性肿瘤病人中出现早而明显，对诊断有价值，但亦可见于其他肝病或肝脏肿瘤，故为非特异性；
❸血糖测定与葡萄糖耐量试验：对胰岛素瘤诊断有较大参考价值，对外分泌肿瘤诊断只能表明胰腺功能不正常。胰腺癌病人空腹血糖测定超过140mg%者约占30～35%，糖耐量试验异常者约占50%;
❹血清淀粉酶、脂酶测定： 在肿瘤压迫胰管的初期可能增高，以后则在正常范围，无诊断意义。
(2) 胰腺肿瘤标记测定： 胰腺癌的早期诊断是提高疗效的关键，胰腺肿瘤标记测定为早期诊断方法之一。目前本法尚处于探索阶段，主要从四方面进行：
❶特异性抗原物质，如癌胚抗原(CEA)、肿瘤胎儿抗原(POA)、铁蛋白或乳铁蛋白、胰腺癌相关抗原(PCAA)、胰腺特异抗原(PSA)等；
❷酶活性和酶谱的改变，如核糖核酸酶(RNa-se)、亮氨酸氨基肽酶(LAP)、半乳糖转移酶同功酶Ⅱ等；
❸激素的异常分泌；
❹单克隆抗体。后两者的研究工作正在进行中，目前尚无特殊发现。
(3)胰腺外分泌功能试验： 注射促胰液素和（或）胆囊收缩素后，经十二指肠插管收集十二指肠液，测定胰液分泌量和碳酸氢离子及胰酶含量，以了解胰腺外分泌功能。胰腺病变时，其外分泌功能可有不同程度损害。当壶腹部或胰头部肿瘤完全阻塞胰管时，胰液分泌量、碳酸氢离子和胰酶含量均有明显减少。部分梗阻胰管时，胰液分泌量减少，但碳酸氢离子和胰酶含量正常。相反，在慢性胰腺炎时，胰液分泌量基本正常，但碳酸氢离子含量降低，胰酶含量则可正常或降低。另一种简便的胰外分泌功能试验方法是PABA法，在禁食情况下口服500mg胰功定(BTPABA)后，饮水300～400ml，收集服药6小时后总尿量并测定PABA含量，正常人排出率为60～80%，排出率低于50%表示胰外分泌功能低下，但肾功能不全、口服磺胺药、胰酶制剂或利尿剂可影响测定结果。
B型超声检查 是查明有无胆囊胀大、胆管扩张及探明胰腺肿瘤部位、大小，有无胰管扩张的有效手段；还可区分囊性与非囊性病变，发现钙化和结石等。但对浸润癌和胰腺炎、胰周肿块和胰腺肿瘤有时难以鉴别。本法可作为筛选胰腺肿瘤的主要方法，但如肿瘤直径小于1cm，此法很难发现。
放射学检查 (1) 胃肠道钡餐检查： 胰腺肿瘤阳性征象出现较晚。胰头部肿瘤主要表现为十二指肠内侧壁僵直变形、粘膜紊乱、蠕动异常，十二指肠肠曲扩大。典型的反“3”字征虽有较大诊断意义，但仅见于少数晚期病人。体尾部肿瘤主要表现为胃窦、十二指肠充盈缺损，十二指肠横部受压下移、粘膜紊乱、肠腔狭窄、蠕动异常等。壶腹部肿瘤主要表现为十二指肠降部内侧粘膜紊乱、充盈缺损。以上征象在低张性十二指肠造影时更为清晰。
(2) 经皮肝穿刺胆管造影(PTC):对阻塞性黄疸的鉴别有较大意义，能准确显现整个肝内外胆管系统及梗阻部位、病变形态和累及范围。疑为胰头或壶腹部肿瘤所致的黄疸，若无明显凝血机制障碍、肝肾功能衰竭或大量腹水者均可采用。造影后可留置导管行胆道引流减压(PTCD)，以改善病人情况而利于手术。经皮肝穿刺门静脉造影(PTP)可观察门静脉是否受累。
(3) 十二指肠纤维内窥镜检查及经内窥镜逆行胆胰管造影(ERCP)本法诊断壶腹部及胰腺肿瘤的正确率较高，可达90%左右。不仅能观察壶腹部病变，且可直接取组织活检。镜检若能明确为壶腹肿瘤，则不需作插管造影，后者可显示胆、胰管形态。胰腺肿瘤主要表现为病变处主胰管粗糙、狭窄或呈截断状，梗阻远端胰管扩张、扭曲或不显影，壶腹部和胰头部肿瘤均可显示总胆管梗阻部位。但插管可能失败，并难以确定肿瘤的大小、范围及是否可以切除。少数病人胰管可显影正常，因而胰管造影正常不能绝对排除本病。本法还可收集胰液作细胞学检查。此法的缺点为易并发造影后逆行感染，故在梗阻性黄疸如血清胆红素超过50mg/dl时要慎用。
(4)选择性动脉造影：经股动脉逆行插管至腹腔动脉和肠系膜上动脉主干或分支后注入造影剂，可显示胰腺肿瘤及其附近动脉变形、狭窄、闭塞或移位，偶可见肿瘤区病理血管。上述改变多见于病程晚期，表示肿瘤已不能切除。本法对较小肿瘤不易诊断，正确诊断率约为70%左右。动脉造影的静脉像可显示门静脉或肠系膜上静脉是否受累，可作为肿瘤切除可能性的参考。
(5)CT:可发现和判断肿瘤部位、范围和性质，显示胆道系统扩张及有无肝转移，其确诊断率约80%。肿块小于2cm者不易显现。
(6)细针穿刺细胞学检查：可于术前在B型超声或CT定位指导下经皮对胰腺肿块作细针穿刺，吸取物作细胞学检查。成功率为60～75%，无假阳性。阴性者可重复穿刺以提高阳性率。本法无危险性或严重并发症，极少引起肿瘤扩散，亦可用于术中诊断。
治疗 手术切除是治疗胰腺肿瘤的主要方法。手术方式选择应根据肿瘤类型决定(参见“胰腺癌”和“胰腺内分泌肿瘤”条)。胰腺囊腺癌几乎均由囊腺瘤演变而来，又因囊腺瘤为多房性，故应切除整个肿瘤及其所在处的部分胰腺，不应采用内引流或外引流术。对不能切除的肿瘤可行以解除梗阻性黄疸为主的姑息性手术。化学疗法和放射治疗对胰腺肿瘤多数疗效不好。

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胰腺肿瘤

小儿胰腺肿瘤少见，可分为良性和恶性两种。良性主要为具有内分泌功能的胰岛细胞瘤，腺瘤、脂肪瘤、纤维瘤罕见。恶性以胰腺癌最多见，其中又以胰管癌为主，其次为胰岛细胞癌。胰母细胞瘤、横纹肌肉瘤、圆形细胞癌均极罕见。
胰岛细胞瘤 2/3发生于胰腺体、尾部。大多良性。胰岛由分泌不同内泌素的细胞构成，发生肿瘤的细胞成分不同，其临床表现亦各异。
胰岛素瘤 由β细胞构成，多为局限性良性肿瘤，胰岛素瘤多有完整包膜，与周围组织界限分明。肿瘤大小不等，小者直径仅数毫米，表面呈粉红色或棕色。多数为单发性，约10～20%为2～3个多发，少数表现为弥漫性胰岛细胞增殖。单发肿瘤治愈率高。发病年龄以4～15岁多见，但新生儿亦有发生。
β细胞分泌胰岛素，故血清胰岛素增高。实验室检查有低血糖，血糖可低达5～10mg/dl，一般均低于50mg/dl。于饥饿或剧烈活动后，出现苍白，大量出汗，恶心、脉快、紫绀和抽搐等胰岛素休克症状。血糖过低抑制大脑皮层，可出现神经、精神症状，如凝视、眩晕、昏睡、惊厥、谵妄和共济失调等，注射高浓度葡萄糖后血糖上升，顽固性低血糖症状缓解。
临床由胰岛素瘤，垂体功能减退和肾上腺疾病引起的低血糖很难鉴别。甲苯磺丁脲(D860)试验的临床意义不大，因其他原因的低血糖也有类似结果。葡萄糖耐量试验显示低禁食曲线，3～4小时后又发生低血糖。空腹检查血清胰岛素增高有助诊断，小儿血清胰岛素正常值约为8～10μu/ml。
早期诊断并及时切除肿瘤，可防止脑部损害，引起持久的抽搐或精神性运动迟缓。手术适应证为反复发作，不能用药物控制的低血糖症。手术应探查整个胰腺及异位胰腺的好发部位。如脾门、胃、十二指肠或空肠壁，并注意有无多发肿瘤。发现肿瘤应将其全部摘除。如未找到肿瘤，而病儿有自发的持续性低血糖，应切除胰腺的颈、体、尾部，因瘤体可很小，而隐藏于胰体内。
婴儿时期胰岛素分泌过多可能为弥漫性胰岛细胞增殖，可试用二氮嗪(diazoxide)每日10～20mg/kg，无效者再作手术。
胰源性溃疡综合征(Zollinger-Ellison综合征) 又称溃疡性胰岛细胞瘤，是由α细胞组成，不产生胰岛素，约60%为恶性，可有局部浸润和转移。胰岛α细胞产生胃泌素，促进胃液和胃酸的分泌，刺激胃蠕动，增加胰酶和胆汁的排出，影响胃肠道功能。临床表现为胃酸分泌高，顽固性胃十二指肠溃疡，表现间歇性腹痛、腹泻、呕吐、黑便和脂肪痢，导致水、盐平衡失调。有时可能发生大量吐血和穿孔。X线检查显示多发性十二指肠、空肠溃疡，胃粘膜皱襞肥厚，十二指肠瘢痕性变形。
原发肿瘤很难发现，多数转移到肝或淋巴结。手术应切除肿瘤，同时行全胃切除。全胃切除后原发灶与转移灶有时自行消退或不再进展。
胰腺癌 小儿胰腺癌多为胰管癌，腺泡癌少见。多发生于学龄前或青春期早期，最小年龄为3个月。肿瘤常发生于胰头部，但可侵犯胰体、尾部或整个胰腺。肿瘤生长迅速、转移快，多数转移到肝、肺、淋巴结(肝门、肠系膜、主动脉旁、肾门淋巴结)，并侵犯脊柱、横膈或网膜。晚期出现消瘦、肝肿大、腹壁静脉怒张和腹水，预后恶劣，多数病儿于发生症状后半年内死亡。
临床常见症状是腹痛、恶心、呕吐、食欲不振、消瘦、体重下降和胃肠道功能紊乱。上腹可触得坚硬肿块、肿块表面呈结节状，偶有阻塞性黄疸。或合并消化道出血，非功能性胰腺癌的血清淀粉酶、脂肪酶及胰蛋白酶正常。钡餐检查显示十二指肠向前推移、变形，十二指肠框增宽，胃向左推移，结肠肝曲亦有移位。
早期诊断困难，发现时大多已有转移。为判断肿瘤扩散程度，可作肠系膜门脉造影，了解门脉与肿瘤关系。手术治疗为胰头十二指肠切除术，广泛切除肿瘤。
小儿胰腺恶性肿瘤的治愈率较成人高。手术方法有胰十二指肠切除(Whipple)及胰腺全切除。无法根治而有梗阻性黄疸时可行胆道与胃肠道的捷径吻合。个别报道术后长期存活。非功能性胰岛细胞癌预后最好，多数存活3年以上。化学疗法虽能使肿瘤缩小，但效果不如手术。常用化疗药物为环磷酰胺，长春新碱和5-氟脲嘧啶。