胰促胃液素瘤

胰促胃液素瘤起源于胰岛G细胞。G细胞可能是胚胎期所残留，因胚胎期胰岛内有大量G细胞存在，成人胰腺内并无这类细胞。肿瘤所分泌的促胃液素与胃窦部所分泌的相同，有G₁₄、G₁₇和G₃₄三种（分子量不同）类型，在血浆中G₃₄为多。过多的促胃液素可导致顽固性胃肠道溃疡。
1946年Sailor和Zollinger首先报告一例病人有过多胃酸分泌、顽固性消化性溃疡和“无功能”胰岛细胞瘤同时存在。1948年Poth等提出病人胃酸过多和消化性溃疡可能是由于胰岛分泌某种体液因素所致。1955年Zollinger和Ellison报告二例原发空肠溃疡合并胰岛非β细胞肿瘤的复杂诊治过程，并较详细叙述了这种疾病的临床表现。所以后来命名为Zollinger-Ellison综合征。1960年Gregory等从肿瘤中提取出具有强烈作用的促胃液素，从而证实肿瘤分泌过多促胃液素，引起大量胃液分泌，是临床上出现胃肠道消化性溃疡及其并发症的原因，因而这种内分泌肿瘤称为促胃液素瘤。
促胃液素瘤约90%生长在胰腺内，少数位于胰腺外（如十二指肠或胃窦部）。在胰腺内肿瘤有多发倾向，仅半数以下为单个肿瘤。早年统计，在症状较典型的病例中，60～70%肿瘤为恶性，并已有淋巴结或肝转移。镜下很像类癌，在组织化学上并无鉴别特征，电镜下有些肿瘤细胞含有与胃窦部G细胞相同的颗粒，有些细胞的颗粒则不典型。比较可靠的诊断方法是细胞免疫化学检查，或从肿瘤组织提取促胃液素。20～30%促胃液素瘤与其他内分泌肿瘤(如多发性内分泌腺瘤I型，MEA-I)同时存在，6% Zollinger-Ellison综合征病人没有肿瘤， 只有胰岛G细胞增生。胰促胃液素瘤的发病率在胰腺内分泌肿瘤中仅次于胰岛素瘤。1955年至1972年国外报道和登记的病人已超过1000例。我国最早报告胰源性溃疡在1965年，为一弥漫性增生病例，经全胃切除治疗后症状缓解。至1983年，国内已知胰源性溃疡有20例，证实为肿瘤者仅11例。胰促胃液素瘤可发生于任何年龄，16岁以下儿童约占5%。
临床表现 主要是消化性溃疡和腹泻。约90%病人有消化性溃疡症状，典型表现是溃疡为多发性或所在部位不典型，可在十二指肠远侧或空肠上段；伴有大量胃液和胃酸分泌，在夜间也如此；并发症的发生率很高，约60%以上有上消化道大出血、穿孔或幽门梗阻；在治疗溃疡病的标准手术后近期，仍出现出血、穿孔或边缘溃疡等并发症。但是，在应用血浆促胃液素放射免疫测定后，发现有些促胃液素瘤症状与一般消化性溃疡无明显区别，甚至仅有糜烂性十二指肠炎。约10%病人腹泻或脂肪泻较为突出，约6%病人仅有腹泻而无溃疡症状。腹泻可能与胃酸过多刺激肠蠕动有关，脂肪泻可能为过多胃酸中和了碱性胰液和胆液所致。
诊断 首先对有上述临床表现的病人提高警觉，进一步进行下述检查。
❶胃酸分泌测定： 促胃液素瘤病人的胃酸分泌量很大，在无幽门梗阻的情况下，空腹胃酸超过15mEq/h，胃液量超过100ml。夜间12小时胃液量可达2000～3000ml，游离酸含量为100～300mEq/L。更有诊断意义的是基础胃酸分泌量与最大刺激后胃酸分泌量之比(BAO:MAO)大于0.6，表示有持续性大量胃酸分泌存在；
❷X线钡餐检查： 可间接地发现大量胃液分泌的证据，空腹时虽无幽门梗阻，仍有大量胃液滞留，使钡剂稀释，胃粘膜皱襞增厚、十二指肠扩大且粘膜水肿呈卵石路状。如发现不寻常位置的溃疡，更有助于诊断；
❸血浆促胃液素测定： 血浆促胃液素水平升高和大量胃酸分泌同时存在是诊断促胃液素瘤的重要依据。据放射免疫测定(RIA)，血浆促胃液素空腹正常值在100pg/ml以下，促胃液素瘤则常在300pg/ml以上，最高可达5000～100,000pg/ml，但空腹血浆促胃液素水平可无明显增高，此时可用激发试验使促胃液素从肿瘤内释放。方法为用钙、促胰液素或硫酸镁静脉滴入。经皮肝穿刺门静脉(PTPV)取血测定促胃液素是更可靠的确诊方法；
❹特殊检查方法： 超声扫描、逆行胰胆管造影、选择性腹腔动脉造影、CT等检查可能显示胰腺内肿瘤或肝转移。
促胃液素瘤须与原发性胃窦部G细胞增生和BillrothⅡ式胃部分切除术后残留胃窦粘膜相鉴别，因为在这些情况也可能有胃酸分泌增多和血浆促胃液素升高。激发试验有重要的鉴别诊断意义，经激发后，在促胃液素瘤，血浆促胃液素水平显著升高，而在其他二种情况，血浆促胃液素水平无明显变化，甚至降低。
治疗 最有效治疗方法理论上是手术切除全部分泌促胃液素的肿瘤组织，不仅能防止溃疡复发，且可治愈肿瘤，但实际上只有肿瘤为良性或尚局限于胰腺内才有治愈的可能。据以往经验，70%促胃液素瘤为恶性，且在手术时多已有转移，所以单纯切除肿瘤治愈的可能性不大，成功率不高，除非手术中确未发现转移，并在肿瘤切除时见到胃液分泌突然停止，才可采用单纯切除肿瘤的手术方法。术后定期测定血浆促胃液素，如已恢复至正常水平，症状缓解，表示肿瘤组织已彻底切除，预后良好。一旦诊断明确，不论原发肿瘤能否切除，均作全胃切除术，以避免溃疡病严重并发症而致死亡。由于恶性促胃液素瘤生长缓慢，术后辅以链佐霉素及其他支持疗法，病人常能生存较长时期。至于全胃切除后是否使肿瘤组织萎缩消失或停止发展，尚无一致意见。目前初步经验认为甲氰咪胺对胰源性溃疡有控制胃酸分泌的作用，所以有人主张对已有转移的恶性促胃液素瘤可采用较小范围的手术，结合甲氰咪胺和其他制酸措施及链佐霉素抗癌药物进行治疗。对不能耐受手术的病人也可仅采用药物疗法。