胫腓骨干双骨折

病名。即以患肢疼痛剧烈、肿胀、功能障碍，触摸压痛明显，纵轴叩击痛，能触及骨擦音和异常活动等为主要表现的胫骨结节、腓骨小头以下及胫腓骨远端内、外踝以上骨折。参见骨折条。

胫腓骨干双骨折jìnɡféiɡǔɡànshuānɡɡǔzhé

病名。以患肢疼痛剧烈、肿胀、功能障碍，触摸压痛明显， 纵轴叩击痛， 能触及骨擦音和异常活动等为主要表现的胫骨结节、腓骨小头以下及胫腓骨远端内、外踝以上骨折。参见骨折条。

胫腓骨干双骨折

胫腓骨干双骨折，亦称为䯒骨骨折。 《仙授理伤续断秘方》称之为“两胫俱断”。《医宗金鉴·正骨心法要旨》云：“䯒骨， 即膝下髁上之小腿骨，俗名臁胫骨也。其骨二根，在前者名成骨，又名骭骨，其形粗，在后者名辅骨，其形细，又俗名劳堂骨。”胫骨干中上段横截面呈三角形，胫骨干下1/3处，横截面是四方形。该中下1/3交界处比较细弱，为骨折的好发部位。胫腓骨干双骨折较常见，仅次于单纯胫骨干骨折。各种年龄均可发病，尤以10岁以下儿童或青壮年为多。儿童多为青枝骨折或无移位骨折。
直接暴力或间接暴力均可造成胫腓骨干双骨折。从高处坠下，足部先着地，小腿旋转，或受重物直接打击挤压引起。《伤科汇纂·䯒骨》云：“其断各有不同，或截断，或斜断，或粉碎，或单断，或二根俱断。”直接暴力的打击多来自外侧或前外侧，骨折多为横断、短斜面，亦可造成粉碎骨折。胫腓骨两骨折线都在同一水平，软组织损伤较严重。由传达暴力或扭转暴力所致的骨折，多为斜面或螺旋骨折。双骨折时，腓骨的骨折线较胫骨为高。软组织损伤较轻。
影响骨折移位的因素，主要是暴力的方向、肌肉的收缩、小腿和足部的重力造成的，可以出现重叠、成角或旋转畸形。因小腿外侧受暴力的机会较多，肌肉又位于后外侧，所以骨折后向前、向内成角。同时肿胀消退后，亦易引起断端移位。骨折若发生成角和旋转移位，既影响步行和负重功能；并可导致创伤性关节炎的发生。胫骨的前缘与前内侧面表浅，仅有皮肤遮盖，骨折时容易刺破皮肤形成开放性骨折。胫骨上1/3骨折移位时，有可能损伤胫前、后动脉。此外，小腿严重的挤压伤可造成小腿的骨筋膜室内肿胀，压迫血管，可引起缺血性挛缩。胫骨的营养血管由胫骨干上1/3的后方进入，在致密骨内下行一定距离，而后进入髓腔，胫骨下1/3又缺乏肌肉附着，故胫骨干中、下段发生骨折后，往往因局部血液供应不良，而发生迟缓愈合或不愈合。
骨折后局部肿胀、疼痛和功能丧失，可有骨擦音和异常活动。有移位骨折者，可有肢体缩短、成角及足外旋畸形。损伤严重者，在小腿前、外、后侧骨筋膜室单独或同时出现极度肿胀，扪之硬实，肌肉紧张而无力，有压痛和被动活动牵拉痛，胫后或腓总神经分布的皮肤感觉丧失，即属骨筋膜室综合征的表现。严重外伤、开放性骨折应注意发生脱证。《医宗金鉴·正骨心法要旨》云： “若被跌打损伤，其骨尖斜突外出，肉破血流不止，疼痛呻吟声细，饮食少进，若其人更气血素弱，必致危亡。”胫骨上1/3骨折者，检查时应注意腘动脉的损伤。腓骨上端骨折时要注意腓总神经的损伤。小儿青枝骨折或裂纹骨折，临床症状可能很轻，但患儿拒绝站立或行走，局部有轻微肿胀及压痛。正侧位X线摄片可以明确骨折类型、部位及移位方向。因胫骨和腓骨骨折处可以不在同一平面（尤其是间接暴力引起的骨折）故X线照片应包括胫腓骨全长。
胫腓骨骨折的治疗原则主要是恢复小腿的长度和负重功能，因此，应重点处理胫骨骨折。对骨折端的成角和旋转移位，应予纠正。无移位骨折只需用夹板固定，直至骨折愈合； 有移位的稳定性骨折（如横断骨折），可用手法整复，夹板固定； 不稳定性骨折(如粉碎骨折、斜行骨折)可用手法整复，夹板固定，配合跟骨牵引。《医说》记载了一例胫腓骨多段骨折采用切开复位治疗。《普济方·折伤门》对本病采用手法整复和夹板固定治疗。
整复胫腓骨干骨折时，让患者平卧，膝关节屈曲20°～30°，一助手用肘关节套住患者腘窝部，另一助手握住足部，沿胫骨长轴作拔伸牵引3～5分钟，矫正重叠及成角畸形。若近端向前内移位，则医者两手环抱小腿远断端并向前端提，一助手将近断端向后按压，使之对位。如仍有左右侧方移位，可同时推近断端向外，推远断端向内，一般即可复位。螺旋、斜面骨折时，远断端易向外移位，医者可用拇指置于胫腓骨间隙，将远断端向内侧推挤，其余四指置于近段的内侧，向外用力捺正，并嘱助手将远断端稍稍内旋，使之完全对位。然后，在维持拔伸下，医者两手握住骨折处，嘱助手徐徐摇摆骨折远端，使骨折端紧密相插。最后以拇指和食指沿胫骨前嵴及内侧面来回触摸骨折部，检查对线对位情况。
固定时，可根据骨折断端复位前移位的方向及其倾向性而放置适当的压力垫。上1/3部骨折时，膝关节置于屈曲40°～80°位，夹板下达内、外髁上4厘米，内外侧板上超过膝关节10厘米。胫骨前嵴两侧放置两块前侧板，两块前侧板上端平胫骨内、外两髁。后侧板的上端超过腘窝部，在股骨下端作超膝关节固定；中1/3部骨折时，外侧板下平外踝，上达胫骨外髁上缘。内侧板下平内踝，上达胫骨内髁上缘。后侧板下端抵于跟骨结节上缘，上达腘窝下2厘米，以不妨碍膝关节屈曲90°为宜。两前侧板下达踝上，上平胫骨结节； 下1/3部骨折时，内、外侧板上达胫骨内、外髁平面，下平齐足底。后侧板上达腘窝下2厘米，下抵跟骨结节上缘。两前侧板与中1/3骨折同。将夹板按部位放好后，横扎3～4道布带。下1/3骨折的内外侧板在足跟下方作超踝关节结扎固定；上1/3骨折内外侧板在股骨下端作超膝关节结扎固定。腓骨小头处应以棉垫保护，避免夹板压迫腓总神经而引起损伤。需要配合跟骨牵引者，穿钢针时，跟骨外侧要比内侧高1厘米(相当于15°斜角)。牵引时足跟便轻度内翻，恢复了小腿生理弧度，骨折对位更稳定。牵引重量一般为3～5公斤。牵引后48小时内摄X线片检查骨折对位情况。如果患肢严重肿胀或大量水泡，则不宜采用夹板固定，以免造成压疮、感染。暂时单用跟骨牵引，待消肿后再上夹板固定。运用夹板固定时，要注意松紧度适当，既要防止消肿后外固定松动而致骨折再移位，也要防止夹缚过紧而妨碍患肢血运或造成压疮。并注意抬高患肢在中立位置，膝关节屈曲20°～30°，要经常注意检查和调整布带的松紧度。若骨折对位对线良好，则4～6周后X线摄片复查，如有骨痂生长，则可解除牵引。
开放性骨折应彻底清创，尽快闭合伤口，将开放性骨折变为闭合性骨折。并发骨筋膜室综合征者应切开深筋膜，打开骨筋膜室，彻底减压。
在整复固定后，即可作踝足部关节屈伸活动及股四头肌舒缩活动。跟骨牵引者，还可以用健腿和两手支撑体重抬起臀部。稳定性骨折固定二周后，在指导下进行抬腿及膝关节活动。在第四周开始扶双拐作不负重步行锻炼。不稳定性骨折则解除牵引后仍需在床上锻炼5～7天后，才可扶双拐作不负重步行锻炼。经锻炼后骨折部若无疼痛，自觉有力，即可改用单拐逐渐负重锻炼。在3～5周内为了维持小腿的生理弧度和避免骨折段的向前成角，在床上休息时，可在患肢膝部和足跟部各放置一棉枕。若解除跟骨牵引后，胫骨有轻度向内成角者，可令患者屈膝90°，髋屈曲外旋，将患者的足放于健肢的小腿上，呈盘腿姿势，利用肢体本身的重力来恢复胫骨的生理弧度。8～10周根据X线照片及临床检查，达到临床愈合标准，即可去除外固定。骨折迟缓愈合者，应首先从固定和活动两方面寻找原因，克服因固定不稳和活动不当而对骨折愈合不利的影响，及时改进固定方法。
药物治疗按骨折三期辨证施治。开放性骨折早期在活血祛瘀方药中加清热凉血、消肿解毒之品，如银花、连翘、蒲公英、地丁、防风。早期局部肿甚，宜酌加渗湿消肿等药，如防己、薏苡仁等。胫骨中、下1/3骨折局部血供较差，容易发生骨折迟缓愈合或不愈合，故后期内治法应着重补气血、养肝肾、壮筋骨。陈旧骨折施行手法折骨或切开复位、植骨术后，亦应及早使用补法。

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胫腓骨干双骨折

胫腓骨干双骨折较常见，仅次于单纯胫骨干骨折。各种年龄均可发病，尤以10岁以下儿童或青壮年为多。儿童多为青枝骨折或无移位骨折。直接暴力或间接暴力均可造成胫腓骨干双骨折。从高处坠下，足部先着地，小腿旋转，或受重物直接打击挤压引起。
骨折后局部肿胀、疼痛和功能丧失，可有骨擦音和异常活动。有移位骨折者，可有肢体缩短、成角及足外旋畸形。损伤严重者，在小腿前、外、后侧骨筋膜室单独或同时出现极度肿胀，扪之硬实，肌肉紧张而无力，有压痛和被动活动牵拉痛，胫后或腓总神经分布的皮肤感觉丧失，即属骨筋膜室综合征的表现。无移位骨折只需用夹板固定，直至骨折愈合；有移位的稳定性骨折，可用手法整复，夹板固定；不稳定性骨折可用手法整复，夹板固定，配合跟骨牵引。
整复胫腓骨干骨折时，让患者平卧，膝关节屈曲20°—30°，一助手用肘关节套住患者腘窝部，另一助手握住足部，沿胫骨长轴作拔伸牵引3—5分钟，矫正重叠及成角畸形。固定时，可根据骨折断端复位前移位的方向及其倾向性而放置适当的压力垫。将夹板按部位放好后，横扎3—4道布带。腓骨小头处应以棉垫保护，避免夹板压迫腓总神经而引起损伤。如果患肢严重肿胀或大量水泡，则不宜采用夹板固定，以免造成压疮、感染。暂时单用跟骨牵引，待消肿后再上夹板固定。运用夹板固定时，要注意松紧度适当，既要防止消肿后外固定松动而致骨折再移位，也要防止夹缚过紧而妨碍患肢血运或造成压疮。在整复固定后，即可作踝足部关节屈伸活动及股四头肌舒缩活动。跟骨牵引者，还可以用健腿和两手支撑体重抬起臀部。稳定性骨折固定两星期后，在指导下进行抬腿及膝关节活动。在第4星期开始扶双拐作不负重步行锻炼。不稳定性骨折则解除牵引后仍需在床上锻炼5—7天后，才可扶双拐作不负重步行锻炼。经锻炼后骨折部若无疼痛，自觉有力，即可改用单拐逐渐负重锻炼。