胎盘早期剥离

妊娠28周以后，位置正常的胎盘，于胎儿未娩出前，部分或全部自子宫壁先行剥离的一种病理现象。常见于妊娠高血压综合症、羊水过多、脐带过短时以及腹部受猛力撞击后。本病是子宫出血的重要原因之一。病情严重者若不及时抢救，不仅危及胎儿，还可引起产妇急死，尤其是并发有羊水栓塞者更危险。

胎盘早期剥离

妊20周后，正常位置胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早期剥离(见图6.6-5)。胎盘早期剥离为妊娠期一种严重并发症，起病急、进展快，如不及时处理，可威胁母儿生命。其发病原因主要为母体的血管病变，多发生于重度妊高征患者，也可发生于慢性高血压及慢性肾病的患者。这些患者全身血管有痉挛或硬化，包括底蜕膜(妊娠后子宫内膜致密层变为蜕膜层，底蜕膜是在胎盘部位的蜕膜)小动脉痉挛或硬化，引起血管缺血坏死以致破裂出血，形成血肿，使胎盘与子宫壁剥离。其次原因为腹部直接受撞击或摔倒等外伤，而使胎盘从子宫壁剥离。如剥离面积小，血块很快凝固，可不出现任何症状，只在胎儿娩出后检查胎盘时发现胎盘上有一血块，可将局部胎盘压迫呈一压迹。如胎盘剥离面积大，继续出血，血量增多，血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间向子宫颈口外流出，即为显性剥离或称外出血。如胎盘边缘仍附着在子宫壁上，或胎盘与子宫壁未分离或胎头已固定于骨盆入口，都能使胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即称隐性剥离或内出血。由于血液不能外流，胎盘后积血增多，子宫底随之升高，当内出血过多时，血流仍可冲开胎盘边缘，向宫颈口外流，形成混合性出血，如血液积存过多、压力过大，血液可侵入子宫肌层，甚至深达子宫浆膜层，子宫表面出现紫色瘀斑，称子宫胎盘卒中，胎盘早剥的临床表现：
❶轻型：以外出血为主，一般外出血量较多，大多数在出血前后不久有腹痛，由于内出血不多，子宫软，压痛不明显，子宫大小与妊月分符合，胎位及胎心清楚，如出血较多，子宫张力可增高（子宫变硬）有时也可有宫缩（血块刺激引起的宫缩），但两次宫缩间即宫缩间歇时子宫也不能完全放松。
❷重型。以隐性出血为主，胎盘剥离面超过1/3，有较大的胎盘后血肿，多见于重症妊高征。主要症状为突发的持续性腹痛，严重时可伴恶心呕吐、面色苍白、血压下降、脉弱等休克表现。由于内出血，贫血程度与外出血量不相符；腹部检查，子宫触诊硬如板状，有压痛，子宫比妊娠月份大，如胎盘后血肿不断增大，宫底也随之渐升高，子宫处于高张状态，故胎位摸不清，胎心多消失。处理：首先纠正休克，输血需及时，尽量用新鲜血(库存不超过4小时的血)。因胎盘早剥往往发生凝血功能障碍，其发生原因是由于从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量抗凝血物质即凝血活酶，通过损伤处血管进入母体循环，激活凝血系统使母体血循环发生不正常的凝血，大量微血栓形成，称播散性血管内凝血(DIC)。DIC不但消耗了体内凝血因子如血小板及血浆纤维蛋白原等使母体凝血功能受损。且大量微血栓沉积在重要脏器，使脏器功能受损。新鲜血除补充血容量外还可补充凝血因子，其次要及时终止妊娠。胎盘早剥母儿预后与诊断的迟早、处理是否及时有密切关系。在胎儿未娩出前，由于子宫不能充分收缩，胎盘继续剥离，不能控制出血，距分娩时间越久，病情越趋严重，并发凝血功能障碍的机会也越多。故一旦确诊后应及时终止妊娠。终止的方式根据具体情况选择：
❶阴道分娩。经产妇一般情况较好或虽为初产妇胎盘早剥轻度，宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者可试行阴道分娩。先行破水，使羊水流出，减小子宫容积，可减少继续剥离，减少出血，并可促进子宫收缩，加速分娩，破水同时可考虑加用催产素静脉点滴，以缩短产程。在等待过程中密切观察患者血压，脉搏，宫底有无升高（破水后应在腹壁划出子宫轮廓以比较子宫高度），阴道出血量及胎心变化，如病情有加重随时作剖宫产。
❷剖宫产。重型早剥，尤以初产妇，不能在短时间内结束分娩者；轻型早剥，胎儿有宫内缺氧，需抢救胎儿者；或计划阴道分娩产程进展不快或病情恶化者，均应及时行剖宫产。术中发现有子宫胎盘卒中，虽子宫软但多数出血并不多，应尽量保留子宫。如出血多，血不凝，及时补充凝血因子后仍不能控制出血，作子宫切除术，产后出血的处理除给宫缩药，按摩子宫外，应输新鲜血，也可输血小板浓缩液或冷冻血浆或补给纤维蛋白原2—4克。胎盘早剥患者，尤以重型者产后可能发生急性肾功能衰竭，应随时注意尿量。

图6.6-4 前置胎盘类型

图6.6-5 胎盘早期剥离的类型

胎盘早期剥离premature separation of placenta

正常位置的胎盘，在胎儿未娩出之前，发生部分或全部与宫壁剥离，叫胎盘早期剥离。本病常发生于妊娠中毒症、外伤、高血压、羊水过多症、双胎、脐带过短等。临床分为显性出血（有血液外流）、隐性出血（血液积于宫腔内）、混合性出血等。严重者可出现休克。此病对母体及胎儿危害极大，可根据不同情况分别采取措施。

胎盘早期剥离

妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盘，在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。多见于高血压、慢性肾炎、妊娠高血压综合征和腹部外伤者。表现突然发生剧烈腹痛，阴道出血量不多而有急性贫血及休克现象，可危及母儿生命安全。

胎盘早期剥离abruptio placentae

指妊娠28周后，在胎儿娩出前，部分或全部胎盘自子宫壁剥离。临床表现为突发持续性腹痛，阴道流血，恶心、呕吐并可引起休克。腹部检查，子宫大于妊娠月份，呈持续性收缩，坚硬如板，触痛。胎位不清，胎心快慢不一或消失。阴道检查可触及胎体。其发病诱因常见者为妊娠高血压综合征、高血压、慢性肾炎等，其次为创伤。治疗以止血及控制休克为主，应迅速终止妊娠。

胎盘早期剥离

正常位置的胎盘，在妊娠20周至胎儿娩出之前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离，简称胎盘早剥。为妊娠晚期的严重并发症，可威胁母婴生命，其发生率约为正常分娩数的0.5～2.0%。
正常位置的胎盘产生早期剥离的原因尚不清楚，与以下因素有关：
❶高血压：约半数胎盘早期剥离发生在妊娠高血压综合征或合并慢性高血压或慢性肾炎的孕妇。她们再次发生胎盘早剥的机会为一般产妇的30倍，这是因为慢性高血压患者蜕膜中的血管有急性退化性小动脉炎，再加小动脉痉挛易于破裂出血，从而导致胎盘早剥。
❷下腔静脉压增高：如有些妊妇在妊娠后期仰卧时，增大之子宫压迫下腔静脉，使压迫点以下的下腔静脉压升高，绒毛间隙的静脉压亦升高，末梢血管破裂局部出血引起胎盘早期剥离，但罕见。
❸羊水过多破膜后或双胎第一胎儿娩出后，膨胀的子宫突然压力减小，可引起胎盘早期剥离。
❹外伤：孕妇腹部受外力打击，或跌倒时子宫受压或用力举重等均可使胎盘附着处出血形成胎盘早期剥离。
❺脐带过短：在胎儿下降过程中，由于牵拉脐带，引起胎盘早期剥离，但较为少见。
胎盘早期剥离的病理变化主要是由于局部出血，血液流进底蜕膜，使蜕膜裂成两层，厚的一层紧贴子宫肌层，薄的一层贴在胎盘上，两层间形成的蜕膜血肿，压迫胎盘并使胎盘与宫壁进一步分离而丧失胎盘功能，血肿较小时，剥离面亦小，临床上可以没有症状，只在产后检查胎盘见母体面有压迹及小黑凝血块时才发现。如继续出血即形成胎盘后血肿，使更多的血管破裂，胎盘剥离面就更大，出血也就更多，最后整个胎盘剥离，则症状明显。如果血液因下列原因，不向外流出如胎盘边缘仍与宫壁粘连；胎盘已全部剥离但胎膜仍紧贴宫壁；胎盘后血肿穿破胎膜进入羊膜腔；胎儿头与子宫下段紧贴等原因，使血液无法流出时称为隐性出血。如果胎盘后的血肿将贴壁之胎膜分开而流出宫口，就成为显性出血。无论隐性或显性出血，胎盘后血肿都能穿透胎膜进入羊膜腔，故羊水呈血性，隐性出血严重时，血液沿子宫壁渗入肌层、浆膜下、阔韧带疏松组织及卵巢周围，子宫外观呈蓝紫色瘀血斑块，肌层由于有血肿不能收缩，此种现象称子宫胎盘卒中，其发生率占胎盘早期剥离病例的5～20%，后果极为严重。
轻度胎盘早期剥离与暴发性胎盘早期剥离之间差别很大，典型病例可表现为：
❶妊娠后期有阴道出血。
❷宫缩间歇期子宫张力增高，胎位不清。
❸宫缩时有异常性疼痛，宫缩不规律。
❹有明显的子宫压痛，范围局限或广泛。
❺胎心不规则或消失。
❻宫底升高，子宫增大。
❼有失血性休克，休克程度与所见到的失血量不成比例。但不同病例表现各异，如隐性早期剥离患者可以没有阴道出血，但子宫张力极高，呈强直性收缩，且压痛明显。一般胎盘早期剥离患者都能听到胎心，但由于胎儿宫内缺氧，胎心可出现不规则，过快或过慢，胎盘剥离面积超过一半时胎心音即消失。重症患者都有腹部疼痛，轻症可以完全没有或仅呈轻度疼痛。
严重的胎盘早期剥离患者，由于失血性休克使肾脏皮质缺血坏死，可产生急性肾功能衰竭，出现无尿或少尿，此种病例其死亡率极高，重症胎盘早期剥离并有胎死宫内的患者30%有消耗性凝血障碍，血内纤维蛋白原明显降低，(<150mg/100ml)，血小板大量减少，纤维蛋白原纤维素的降解产物升高，各种凝血因素亦有不同程度的降低，但如胎儿还存活时，则很少有消耗性凝血障碍，产生这种情况的原因系由于胎盘早期剥离促活了体内内因性和外因性凝血系统，血内凝血活质增加，使纤维蛋白原转成纤维蛋白，因而全身可以有大量毛细血管和大血管发生凝血，消耗掉大量凝血因子，而形成消耗性凝血障碍，此外亦可由于促活了纤溶系统，纤维蛋白原被纤维溶酶溶化而大大降低。与此同时体内另一种获得机理发生作用，促活纤维溶解素原形成纤维溶解素，可溶解微细的纤维蛋白栓子，而使微循环通畅。重症患者可因全部血不凝而大量出血；轻症者可有亚临床小量出血，并常能自然恢复。
胎盘早剥的诊断，在典型病例中，并不困难。
在妊娠中后期孕妇突然出现腹部剧痛，子宫张力增高，强直性宫缩，阴道出血，休克，胎位不清，胎心低弱或消失等典型症状时，应首先考虑胎盘早期剥离。有妊娠高血压综合征，慢性高血压、肾炎或外伤史时，更有助于诊断，如高度疑为胎盘早期剥离应作阴道检查，除外前置胎盘，并人工破膜，如羊水呈血性基本上可以确诊，但最后的诊断还应看到胎盘剥离面后才能肯定。发生消耗性凝血障碍时，实验室检查血小板及纤维蛋白原明显降低，正常孕妇纤维蛋白原为300～700mg%，若低于200mg%，有诊断价值，能引起血不凝，血片有血球变形及破碎，常表示有微细血管病变，可有助于诊断，FDP值在正常分娩后的子宫静脉血内就高，故对临床处理意义不大，此外AC球蛋白，凝血酶原浓度，凝血酶原时间及活动度都有改变。
胎盘早期剥离常来势很急，需要紧急处理，处理的原则是补充血容量，纠正循环衰竭，维持重要生命器官的血流量；可输新鲜血及林格氏液，两者的比例应达到血球比积30%或更高，随时注意输液量及输液速度，维持尿排出量至少30ml/h，最好达60ml/h，血容量不足时，勿输甘露醇等利尿药，大量补液后，如尿量仍少，可测中心静脉压，防止发生肺郁血；一旦诊断胎盘早期剥离，应该尽快结束妊娠，可根据剥离轻重，孕产次，宫颈及宫口情况，胎儿存活否等选择下列措施：
❶人工破膜：尽早破膜是胎盘早期剥离的首要措施，破膜后可以减少胎盘剥离面的出血，减少进入母体的凝血活质及促凝血因素，如为轻度早期剥离，胎儿已足月，宫颈成熟，破膜可加快分娩。
❷催产素静脉点滴：轻度患者无规则宫缩时，可用催产素静脉点滴以加强宫缩，使及早分娩。
❸剖宫产：至于分娩时间和分娩方式，轻度胎盘早期剥离患者，对宫缩影响较小，频率正常，胎心正常，可考虑阴道分娩，用人工破膜加静脉催产素点滴，如处理过程密切观察胎心、宫底变化，如出现宫底升高，子宫压痛增强及休克等现象应立即用剖宫产终止妊娠，一般认为应该在6小时内结束分娩，否则肾功能衰竭等并发症及产母死亡率增高。
子宫胎盘卒中时由于子宫肌层内有小血肿，肌纤维分裂及坏死，失去收缩能力，因而胎儿胎盘娩出后子宫肌层血窦不能关闭，而致产后大量失血，甚至危及生命。一旦出现此种情况，可先用按摩及热盐水纱垫压迫，并给宫缩剂，如催产素、麦角新碱等大部分病例能够恢复收缩力，小部分不能恢复的病例，只好作子宫切除，以抢救产妇生命。
发生消耗性凝血障碍，并有不正常出血，血不凝时，首先应去除原发病因，排空子宫，并输新鲜血或新鲜冻干血浆以补充凝血因子，每输400ml血内含1g纤维蛋白原，亦可直接输血小板，及纤维蛋白原4～8g，每4g可提高血浆纤维蛋白原100mg/100ml，有人认为输纤维蛋白原会加速血管内纤维素凝集而致播散性血管内凝血(DIC)，故不主张用，但临床使用中未发现此种变化，有人主张先用肝素以抑制内因性凝血系统的作用，如有血不凝性大量出血时可静脉一次注入50mg肝素，而后静脉点滴50mg维持4～6小时，此时根据各项化验指标后再决定是否再给一次肝素，同时可补充纤维蛋白原，子宫内容物排出后，凝血障碍很快消除，但血小板常在2～4天才恢复正常。产后应给予铁剂纠正贫血，给予抗生素预防感染。
胎盘早期剥离的预后与病情及是否适时治疗有关，产母死于出血或继发的肾功能衰竭的发生率0.5～5%，胎儿死亡率可高达50～80%，许多胎儿由于早产，出生后不成熟，死于新生儿期。

胎盘早期剥离premature separation of placenta,abruption placentae

又称胎盘早剥。指正常位置的胎盘，在妊娠20周后或分娩期，至胎儿娩出之前，部分或全部从子宫壁剥离。为妊娠晚期的严重并发症，可威及母婴生命，发生率为正常分娩数的0.5%～2.0%。原因未明，与其有关的因素有：
❶高血压。
❷下腔静脉压增高。
❸羊水过多破膜后或双胎第一胎儿娩出后，膨胀的子宫突然压力减小。
❹外伤。
❺脐带过短。其病变主要由于局部出血，血液流进底蜕膜，使蜕膜裂成两层，厚的一层紧贴子宫肌层，薄的一层贴在胎盘上，两层间形成的蜕膜血肿压迫胎盘并使胎盘与宫壁进一步分离而丧失胎盘功能。如血肿较小，剥离面亦小，临床上可无症状，只在产后检查胎盘见母体面有压迹及小黑凝血块时才发现。如继续出血，形成胎盘后血肿，使更多的血管破裂，胎盘剥离面就更大，出血亦更多，最后整个胎盘剥离，则症状明显。轻度与暴发性胎盘早期剥离之间差别很大，典型临床表现为：
❶妊娠后期有阴道出血。
❷宫缩间歇期子宫张力增高，胎位不清。
❸宫缩时有异常性疼痛，宫缩不规律。
❹有明显的子宫压痛，范围局限或广泛。
❺胎心不规则或消失。
❻宫底升高，子宫增大。
❼有失血性休克，休克程度与所见到的失血量不成比例等。

胎盘早期剥离

abruptio placenta