胃切除术后并发症与后遗症

胃十二指肠溃疡手术治疗有时给病人带来一些不良后果，即并发症。可分为早期或晚期两种，后者也称后遗症。除一般术后并发症外，胃手术还有它特殊的并发症。
术后早期出血 指术后一周内来自手术区域的出血。一般来自吻合口或缝闭的胃切端小弯侧，有时也来自胃近端被遗漏的病灶或被旷置的十二指肠溃疡。出血量不等，可为少量渗血，或为大出血。出血原因常为手术时胃切缘的血管回缩至粘膜下，暂时处于不出血的状态，未被及时发现，术后血压回升或血栓脱落，即造成出血。缝线脱落也是出血的原因之一。术后出血可表现为胃管引流出血液、少量呕血、胃部膨胀、直到大量呕血伴有休克。少量出血病人，可采用局部止血剂，如加含有去甲肾上腺素的冷盐水作胃内灌洗，并严密观察病情变化。这类出血经过药物治疗，可能逐渐自行停止。如呕吐频繁，出血较多，可经胃管清除胃内积血，再剖腹探查止血，一般经原切口进腹，于胃前壁纵行切开，切忌将原吻合口拆开检查，这对重吻合后愈合不利。切开胃，清除积血后，应认真检查出血部位。发现后以丝线缝扎止血，然后将胃切口缝合。若出血来自被遗漏的病灶，主要是胃贲门、底部病变，应根据病变性质作相应处理。旷置的十二指肠溃疡再出血应在局部缝扎止血后，将十二指肠溃疡游离并隔离到消化道外才不致再出血。
吻合口漏或十二指肠残端漏 多发生在术后5～7天，吻合处缝线失去作用，而组织尚未愈合时。发生的原因为吻合口或十二指肠残端缝合有张力，血供不良，致组织缺血坏死，愈合不佳。若术后立即发生漏，则纯属缝合操作技术不良，或十二指肠残端瘢痕过多未能严密闭合。漏发生后，主要是急性腹膜炎的表现。但由于患者术后反应尚未完全恢复，又系空腹穿孔，腹腔污染较轻，体征不明显，仅表现为局部的深压痛。故对术后突然发生的剧痛，应有所警惕。如体征不典型，可进行腹腔穿刺或用水溶性碘剂造影，以明确诊断。由于术后早期，腹腔内有积气，故X线检查有无游离气体对诊断无价值。诊断明确后，应立即手术，将漏口直接缝闭，或用网膜、空肠覆盖加强，或根据病情进一步采取措施，如切除重吻合、十二指肠残端造瘘等。若腹腔内渗液较多，应予吸净。常由于诊断不及时，腹膜炎严重，无法修补漏口，则宜进行双套管式持续吸引引流，控制漏出物，并作空肠造瘘维持营养。为防止漏发生，进行胃手术时应仔细检查被吻合的组织是否健康，有无良好的血供，并采用精细的吻合技术，避免将输入空肠襻悬挂过高，致成角造成梗阻。若估计十二指肠残端缝合后愈合可能不佳，宜外用空肠覆盖，并留置腹腔引流，或进行暂时性十二指肠残端造瘘术。
胃滞留 多发生于术后一周左右，当病人开始增加进食量时。年老、体弱或长期梗阻、营养差的病人容易发生此并发症，它是一种非机械性梗阻，表现为胃滞留伴呕吐。X线钡餐不能通过吻合口，胃镜检查吻合口一般通畅，但内容物不能通过。胃滞留的发生机理尚有争议，可能与胃壁松弛，失去弹性或吻合后胃肠功能不协调有关。也有人认为系吻合口小漏引起炎性水肿病灶所致。发生滞留后，应立即禁食、放置胃管减压，使胃休息，并用高渗温盐水灌洗，协助消除组织水肿。如有低蛋白血症，尤其是白蛋白降低，应静脉输入补充。有人还主张使用类固醇类药物。应注意维持病人的营养和水电解质平衡。亦可定期用刺激胃蠕动的药物。一般，经3～4周的支持治疗能自行缓解。若不缓解，应警惕机械因素的存在，宜再次手术探查，除外机械因素，并针对所见采取相应措施，解除梗阻。
倾倒综合征 胃手术后，幽门括约肌的闸门作用被去除，失去调节胃内容物逐渐排空的功能。当大量高渗性物质很快进入上部空肠，可引起一系列血液动力学的改变和植物神经系统方面的不良连锁反应，这种反应，称之谓“倾倒综合征”，意即高渗胃内容物被倾倒入小肠后诱发的综合征，其发病确切机理不详。发作多由于食用甜乳制品，尤其高渗流质饮食易引起。典型的表现为进餐后不久，上腹不适、心悸、出汗、甚至恶心呕吐。严重时尚可出现腹痛、头晕，视力不清等症状，一般于餐后平卧能防止或使发作缓解。随时间推移，多数病人能自行好转或避免食用引起症状的食物而适应。应对病人进行饮食调节，停服甜的流质乳制品类食物，或与干食的摄入时间分开，并于餐后平卧半小时到一小时。另外，可使用解痉剂延长胃排空时间，并服用镇静剂等。对伴有血糖波动显著的病人，可酌情使用调节血糖的药物。个别经久未能缓解或控制的严重病例，可施行手术纠正。常用方法是将一段空肠倒置于胃出口处，使胃的排空延迟而接近生理状态。鉴于这一综合征与胃失去幽门括约肌的调节作用有密切关系，为保留幽门的这一功能，近年设计了壁细胞迷走神经切断术。经初步观察，效果尚满意，术后倾倒综合征的发生率有所减少，但对溃疡病的长期疗效有待继续观察。
输入肠襻综合征 又称“胆汁性呕吐”，多由胃空肠吻合时，近端空肠过短或悬挂成角，造成胆汁和胰十二指肠液排空困难所致。餐后胆汁和胰液等分泌增加，由于排空障碍，积聚在近侧空肠盲襻内，病人自觉饱胀不适，当盲襻内的压力不断增高，并达到一定水平，克服了梗阻的阻力，积留的胆汁和胰十二指肠液即涌过梗阻部，进入残胃。由于涌入量较大，一时难从吻合口全部排出，就自口腔呕出不含食物的胆汁，其量相当大，呕吐后，病人顿感舒适。不过，并不是每餐或每日都有发作。对这类病人进行钡餐检查，往往发现钡剂进入远端空肠很顺利，无梗阻。由于输入襻空肠在吻合处有梗阻，钡剂进入困难，故近端空肠不显影。胃镜检查亦见吻合的输出口通畅，输入口很少胆汁排出。多数病例，随时间推移，症状可缓解。若经久不缓解，并影响工作和生活，可再次手术，将输入和输出的空肠襻进行侧侧吻合或将输入襻空肠切断下移，构成Y式吻合，解除梗阻。不论采取何种术式，应同时附加某种迷走神经切断术，防止溃疡复发。对一些术后数年才首次出现这一综合征的病例，应警惕残胃癌的存在，梗阻可能由癌肿引起，与手术无关。胃输入襻梗阻另一可能是空肠襻与吻合口的位置不顺，呈交叉形态，空肠襻本身的系膜可因拉紧呈“弓弦”状压住输入襻。手术切除时，注意吻合的空肠襻位置和长短，是避免术后发生此种并发症的关键。在将输入襻空肠接到胃小弯时，尤应注意这一点，勿使成角。
输出肠襻梗阻 系指由于外界因素引起的输出襻排空障碍。临床表现与高位肠梗阻相同，频繁呕吐含胆汁的食物，不能进食，失水和电解质紊乱明显，有时呈慢性梗阻表现。造成梗阻的外界因素为粘连或内疝，后者是指小肠进入胃空肠吻合口与横结肠系膜之间的空隙形成梗阻，亦称吻合口后疝。可发生绞窄，引起肠坏死等严重并发症。发病突然，病人感觉上腹剧烈疼痛，坐卧不安，大汗淋漓，呕吐频繁，但很快就变成干呕，常伴有休克，上腹可有局限压痛。若发生在术后早期，由于输入襻空肠受压，形成闭襻式梗阻，腔内压力过高可引起十二指肠残端破裂或由于绞窄而发生肠穿孔，产生急性弥漫性腹膜炎。内疝是一种严重并发症，应及时积极抗休克，并紧急手术，根据病情和发展程度施行粘连松解，小肠复位或肠切除术。术时应将造成内疝的间隙缝闭，防止再发。
胃回肠吻合 这纯粹是一种手术技术错误，术者将末端回肠作为空肠的起始部与胃进行吻合，食物直接进入下段小肠，不能被消化吸收，并造成腹泻。患者消瘦，营养情况很差，如不予纠正，可因慢性衰竭死亡。钡餐检查可见钡剂自胃内未经空肠即直接迅速进入回肠及结肠。应积极纠正患者的一般营养情况，择期手术，拆除原吻合口，重建胃空肠吻合。为杜绝这一并发症的发生，于吻合前必须先辨认十二指肠空肠交界点，继而追踪并取近端空肠进行吻合。
腹泻 多为发作性，有时可伴随倾倒综合征出现，并与饮食有一定关系，其确切病因尚有争议，但可能与未经胆汁胰液消化的食糜进入小肠刺激蠕动或非结合胆酸排泄增加刺激肠粘膜有关。发作时有腹痛，便意难予控制。粪便稀薄，可含脂肪滴，常喷射而出，严重时，每日可排便10～20次，并伴有发热；每次发作可持续数日。粪便细菌培养多无固定致病菌生长。这一并发症虽不常见，但严重影响工作和生活。治疗主要是对症处理，包括应用解痉剂，稀盐酸、抗生素、消胆胺(cholestyramine)等，但效果不肯定。近年来采用中西医结合治疗，有一定疗效。若病情严重，可考虑再次手术。常用的术式是在距空肠起点100cm处，将一段空肠局部倒置，减慢食糜的通过，改善消化吸收，同时，减少对远侧肠道的不良刺激。
边缘溃疡 又称吻合口溃疡，发生于术后胃酸持续增高的情况下，如单纯施行胃空肠吻合、残留部分胃窦组织、胃体切除过少、迷走神经支切断不完全或存在促胃液素瘤等。主要表现为疼痛、出血及穿孔。在大多数情况下，可认为发病与技术性错误有关。因此在胃酸增高情况下，切忌施行单纯胃空肠吻合术。在行胃部分切除时，应切除全部胃窦组织和足够的胃体。作迷走神经切断手术时，则要注意不遗漏其胃壁分支。此外，无上述原因时，术中应探查胰腺有无促胃液素瘤。处理应根据再次手术所见溃疡发病原因采取相应措施。这类病人由于疾病长期折磨，一般情况都较差，须重视术前准备。对无条件手术的病人，可考虑应用H2受体拮抗剂治疗。如疑有促胃液素瘤存在，应作胃液分析，测基础酸分泌量(BAO)、最大酸分泌量(MAO)、酸的峰值(PAO)、12小时酸的总量(TAO)和胃液量。在条件具备的情况下可测血中促胃液素水平(参见“促胃液素瘤”条)。
返流性胃炎 系由碱性肠液返流入胃引起，多发生在Billroth Ⅱ式吻合术后，患者有持续上腹疼痛和烧灼感，每于餐后1～2小时发作或加重，呕吐不明显，但可呕出混有胆汁的食物并引起食管炎，胃内可有出血。确诊主要靠胃内窥镜检查，可见粘膜充血，质脆，甚至点状糜烂。制酸剂一般无效。治疗主要作改道手术，使胆汁肠液不进入胃内。可附加迷走神经切断术，以防止溃疡复发。
贫血，营养不良 消化和吸收障碍所致。贫血多为缺铁性，少数由于维生素B12缺乏，发生巨红细胞性贫血。营养不良常因进食过少，腹泻等所致。一般采取对症治疗，如改用低脂高蛋白质饮食，少量多餐并服助消化剂。必要时加服叶酸、维生素B12等。病情严重或治疗无效者，应进一步寻找病因(如胃回肠吻合、术后腹泻等)，以便纠正。个别严重病人可考虑静脉营养疗法，增加热量和其他必需营养物质，以改善全身情况，防止出现衰竭。
反应性低血糖 系由甜食快速进入空肠，使血糖增高引起胰岛素过多分泌所致。常因大部分食物已通过小肠而胰岛素分泌仍处于高峰，故出现低血糖症状。多在饭后2～3小时发生，吃糖后可以缓解。
残胃癌 近来发现部分因良性病变施行胃切除的病人，在术后远期并发残胃癌，其发病率较未行胃切除者高，认为与胃切除手术有关。迷走神经切断术后发病率不高。癌发生机理不明，或系胃粘膜慢性刺激所致。故对胃部分切除者应加强远期随诊，以便发现后再予手术。