肾肿瘤renal tumor

系发生在肾脏的恶、良性肿瘤的总称。发病率较低，但恶性肿瘤较多，尤其小儿肾肿瘤中恶性者更为多见。有纤维瘤、血管瘤、脂肪瘤、混合性囊肿、肾癌、肾胚胎瘤等。临床表现与肿瘤性质有关，良性者生长缓慢、症状轻微、可仅有局部压迫症状等；恶性者病情进展快，尿中早期可有改变（血尿等）、局部与全身症状均迅速进展、X线检查、B超、肾造影及脱落细胞检查有助于本病诊断。治疗：以早期手术切除为本；并可配合其他疗法。

肾肿瘤tumors of kidney

肾肿瘤多为恶性。肾癌和肾盂癌早期主要特征为“无痛性间歇性血尿”，可自行停止，但常反复发作。肿瘤逐渐增大时，可出现腰部肿块，并伴有肾区疼痛。血凝决阻塞输尿管时，可发生绞痛。尿中血液较多，无脓细胞，有时可找到癌细胞。肾盂造影可显示肾盂、肾盏变形或有充盈缺损。治疗可做肾、输尿管、肾旁组织及淋巴结切除术。化疗和放疗适用于手术切除不彻底者。良性肿瘤生长较快有恶性趋势者，必须手术切除，若肿瘤体较小，可行部分肾切除术。

肾肿瘤

肾脏的各组织均可发生肿瘤，可分为丑类：
❶发源于肾实质上皮，属肾细胞性类型，有良性的腺瘤和恶性的肾癌；
❷发源于肾引流系统（肾盂及肾盏）的上皮，属移行上皮，有良性乳头状瘤和恶性肾盂癌；
❸发源于胚胎组织，如肾胚胎瘤；
❹发源于间叶组织各类细胞，包括平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤、平滑肌肉瘤，横纹肌肉瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤等；
❺由肾外侵入或转移而来的肿瘤。肾肿瘤以恶性居多约为85%，肾癌最多见，肾盂癌次之。
肾癌 肾癌主要由透明细胞或（和） 颗粒细胞所构成，发生于肾上、下极居多。肿瘤多数为圆球形，直径可为5～15cm，可呈分叶状，瘤内常有坏死区、钙化区及囊肿形成。临床主要症状为无痛性血尿和腹部肿块。
X线平片显示肾影增大，肾轮廓可呈结节状隆凸，由于肿瘤重量可使病肾向下和向外移位，肿瘤区可有斑片状或不规则钙化影(X片-126)，腰大肌影模糊。静脉尿路造影合并体层摄影，于肾实质显影期表现出肿瘤区与正常肾实质有不同的密度及模糊的分界。按肿瘤的大小不同，与肾盏肾盂之距离及受侵与否，肾盂肾盏在造影片上可有各种不同的表现；如个别小肾盏受压、移位、变形、小肾盏轮廓不规则及虫蚀状破坏，以至整个肾盏系统受肿瘤压迫侵蚀，使肾盏变为扁平，肾盏颈变细长而成弧形、新月形或蜘蛛足状，肾盏间距离增宽。如肿瘤侵入肾盂内则肾盂内有充盈缺损影(X片-127)。肾动脉造影对确诊肾癌意义很大，能显示瘤区附近的血管受压拉直、扭曲或包绕肿瘤，并有不规则的新生血管和动静脉瘘，静脉期提早出现，如供应肿瘤的血管受肿瘤浸润而闭塞时，则可出现血管突然中断现象。要了解肾癌侵及周围组织情况可作腹膜后注气造影。
肾良性肿瘤的平片表现与肾癌相似，但在尿路造影片上良性肾肿瘤对肾盂肾盏只是以压迫、移位、变形为主而无侵蚀破坏的表现。体层摄影及肾动脉造影，良性肿瘤都表现为边缘清晰的占位病变，肿瘤区也无肿瘤新生血管及动静脉瘘。CT对肾肿瘤的诊断亦有较大帮助。超声检查对良性肿瘤的诊断也很为精确，值得推广应用。
肾盂癌 肾盂癌是仅次于肾癌的一种常见肾肿瘤。肾盂癌为移行上皮细胞所组成，但偶尔也可见到鳞状上皮细胞，多数呈乳头状结构，少数为坚实硬结，可为单发或多发。病变发生在肾盏或肾盂，常向输尿管及膀胱扩散，但也可能各自发生，是同一致癌因素的产物，只是发生的先后不同而已。发生在肾盂输尿管交界处的肿瘤可造成肾盂积水。临床症状是间歇性无痛血尿、腹部肿块和腰酸。
X线平片检查多无阳性发现，肾轮廓可无改变也不增大，偶尔可见不规则钙化影。静脉尿路造影显示肾盂肾盏内不规则充盈缺损，如肾盏漏斗部为肿瘤所阻塞则可出现小肾盏积水，如肾盂输尿管交界处受阻则表现为肾盂积水。较小的肿瘤不易发现，须采取不同角度多次摄片。肾盂癌病例在静脉尿路造影片上肾盂不显影比率较高，往往须借助于逆行肾盂造影，但注入碘造影剂量宜少些以使充盈缺损影显示清楚，有时也可用气体代替碘造影剂。肾动脉造影，由于肾盂癌的肿瘤血管较少，表现多不典型，若肿瘤侵犯肾实质时则可与肾癌表现相似，如有肾盂积水则表现为肾血供减少及血管拉长、变细及移位等。CT检查可显示肿块。
肾胚胎瘤 肾胚胎瘤又名肾母细胞瘤或Wilms瘤，是儿童期最好发的肿瘤。由胚胎性组织混合组成，肿瘤好发于肾的上极或下极，一般为单侧性但亦可为双侧性的。肿瘤外常有包膜，但易侵犯血管，并发生转移，以转移于肺最多见。临床症状主要为腹部肿块及血尿。
X线平片可见腰部膨隆，病侧腰大肌轮廓模糊及腹壁脂肪线消失，肾轮廓不清，肾增大，胃肠道受压被推移向对侧，也可被推移向上或向下，横膈可上抬，病侧肋间隙增大。肿瘤可发生钙化，表现为弧形或斑点状密度增深影。静脉尿路造影可从足或踝部静脉注入造影剂以观察下腔静脉的情况，肾胚胎瘤病例常出现下腔静脉受压、移位或阻塞。造影片显示肾盏肾盂受压、移位、变形和破坏，肿瘤如发生在肾中部，则上下肾盏分别向肾上下极移位，向前或向外侧推移，如肿瘤发生在肾的一极，则肾盏肾盂都被推移到另一极。肾盏肾盂也可发生扭曲、伸长、变窄，肾盏杯口变平，增宽，肾盏分散及扩大等现象。造影片也可出现肾积水或肾功能减低或消失。
其他肾肿瘤 发源于间叶组织的肾肿瘤比较少见，其中有纤维瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、淋巴瘤、血管瘤等均属良性，除脂肪瘤外，这些肿瘤生长均较缓慢，体积也小。临床症状一般很轻微，偶有血尿。
X线平片往往无显著征象，偶尔可见肾略增大，肾轮廓呈局限性隆凸，如为脂肪瘤则可以为体积庞大的肿块与肾影相连，而其阴影比较透亮。病侧的胃肠道可被推移向对侧。尿路造影检查，如肿瘤体积较小或离肾盂肾盏较远，X线征象可呈阴性，如肿瘤体积大或侵及肾盂肾盏，造影片上就显示肾盂肾盏有受压、扭曲、移位和变形等表现，但无肾盏的缺损或破坏等改变。肾动脉造影显示位于肿瘤部位的肾动脉肾内分支表现撑直、分开或呈掌中握球的包绕形态，但无肿瘤血管、肿瘤染色或早期静脉显影的动静脉瘘征象，在肾实质显影期片上肿瘤与正常肾实质分界清楚。
肾肉瘤少见，其恶性程度高，生长亦很快，包括纤维肉瘤、血管肉瘤、横纹肌肉瘤等，在各类肉瘤中以纤维肉瘤最常见，而脂肪肉瘤是生长最快体积最大的肾肿瘤。各种肉瘤的生长多在肾周围组织，此点与肾癌不同。X线平片可见密度深浅不同的增大肾影。由于肉瘤生长较速往往对肾盏肾盂很快就有影响，在尿路造影片上常有肾盏肾盂的移位、受压、扭曲、变形也有破坏表现，由于大量肾实质受侵破坏肾常无功能。肾动脉造影除有血管拉长、分开等表现外，也可有肿瘤染色、肿瘤血管网及早期静脉显影等征象。
此外，肾脏常为转移肿瘤的好发部位，由于体积较小，平片及尿路造影表现都不显著，但肾脏可略有增大。肾动脉造影及CT检查可以显示转移病灶。

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肾肿瘤

肾肿瘤包括肾本身、肾包膜和肾周围脂肪囊的肿瘤。发病率不高，绝大多数为恶性，预后不良，病理复杂，临床表现不一致，有时诊断较困难。治疗以手术切除为主，可结合应用放疗、化疗、内分泌、免疫治疗等。国内统计肾肿瘤仅为全身肿瘤的0.4%。肾肿瘤可发生于任何年龄，但以10岁以下儿童和51～60岁的老年人最多见。临床上良性肿瘤与恶性肿瘤很难鉴别。良性很少见，常为多发，多无症状。对肾肿瘤，未经组织学证明以前，均应考虑为恶性。恶性肾肿瘤最常见者有肾癌、肾盂癌及肾母细胞瘤，占肾肿瘤的83%左右。偶见一个肾脏同时有两种不同的原发恶性肿瘤。
良性肿瘤 良性肿瘤很难发现，可以是多发的。较多的是腺瘤，体积小；结缔组织肿瘤可较大，并引起症状，有的仅以一个小蒂附着在肾被膜上。肾脏的被膜下可发生平滑肌瘤和单纯的肌瘤。此外，还有脂肪瘤、混合肿瘤、腺肌瘤和纤维肌脂肪瘤。肾周围肿瘤可使肾及输尿管移位或造成梗阻。肾盂造影有助于诊断。发现肾肿物而又无法排除恶变时，应考虑作肾切除。
恶性肿瘤 肾脏恶性肿瘤占人体恶性肿瘤的3%。肾癌最常见，占肾脏肿瘤总数的40%左右。约半数肾癌患者的年龄在40～60岁之间，30岁以下者很少。男：女为3～5∶1。
肾癌为肾脏实质上皮性的恶性肿瘤，称为肾细胞癌或透明细胞癌。肾癌的组织、病理与肾上腺皮质组织不同，业已否定由异位肾上腺组织发生的说法。肾癌可在先天性肾异常，如多囊肾、蹄铁形肾、肾囊肿中发现。也可出现在肾积水、急慢性肾炎、脓肾、肾结核中。肾癌的发生原因不清楚，与上述肾脏发育不正常或与炎症刺激是否有关，尚待研究。
病理可见肾癌肿瘤大小不一，质硬，若有坏死，则较软并有海绵样感，表面血管丰富。切面显示各部分颜色不同，白色区癌细胞生长最活跃。肿瘤边缘清楚，有时呈多囊性，囊中有菜花样乳头状癌组织，称为囊性乳头状癌。
肾癌的组织病理是多样的，从恶性度很高到细胞分化很好的癌瘤都可见到。癌细胞可分为二类：
❶透明细胞是肾癌的主要构成部分，细胞呈透明状，癌细胞排列呈索条状，片状或腺状结构，故又称为肾腺癌。
❷颗粒细胞的胞浆呈暗色，含有小颗粒，较透明细胞有更多的分裂相和巨细胞，因而恶性度高，又称为颗粒细胞癌。这两种细胞代表肿瘤发展的两个不同阶段，约半数的肾癌可以见到两种不同的细胞。另外尚有恶性度高的梭形细胞，属于未分化癌。
肾癌逐渐长大，向内可侵入肾盂，向外可侵及肾被膜而至肾周围脂肪，也可侵及肾的邻近脏器如结肠、胰腺、肾上腺、肝、脾和横膈等。少数肾癌病人，在肾内或转移灶内出现淀粉样变，肝脏显示非特异性肝炎改变，原因不明。
肾癌可转移至主动脉旁、锁骨上及颈淋巴结，并再转移至肺，也可直接通过横膈的淋巴管转移至肺。但更重要的是血运转移，肾癌侵入肾静脉，形成癌栓，进入下腔静脉，到右心房，引起广泛血行转移。肺和骨胳是最常见的转移器官，其中脊柱可通过腰静脉转移。此外还可转移到脑、肝、皮肤和对侧肾脏。经肾静脉可逆行到精索内静脉，卵巢丛或阴道静脉，从而在精索、附睾、子宫阔韧带、阴道、阴唇出现转移。血行转移时血内癌细胞首先附着于血管内皮，然后穿过血管壁，就地生长。血高凝状态容易引起癌细胞的附着。在肾癌广泛转移的病人，血纤维蛋白原升高，说明高纤维蛋白血症与转移有一定关系。
根据病变浸润的范围临床分四期。一期： 病变限于肾实质内；二期：病变浸润肾周围脂肪组织，但尚局限在肾周围筋膜囊内；三期： 肾静脉有明显的癌栓或/及肾蒂有淋巴结转移；四期：累及邻近器官或有远处转移。
血尿、疼痛和肿块是肾癌的三个主要症状，但仅约1/3肾癌病人同时具有。若三个症状都已出现，表明肿瘤已至晚期。
(1) 血尿： 是最初及最常见的症状，半数以上病人有此症状。血尿表示肿瘤已侵入肾盏或肾盂，病程已不是早期。血尿为肉眼全血尿，镜下血尿不常见，不伴有疼痛，一次出现后，可间隔一段时间再出现，可反复发作，不经治疗亦会自止。因此临床上常把间歇性无痛性血尿视为肾癌的特点。严重血尿，血液在输尿管内凝结成血条排出时，可引起绞痛。
(2) 肿块： 约半数病人能摸到肿块，有时可为最早的症状。肿块软硬不一，表面光滑或呈分叶状。肾上极和肾后面的肿块常摸不到。肿块固定，表示有肾周围浸润。
(3) 疼痛： 由于肿瘤增大，肾包膜膨胀而引起腰部钝痛；有时在肿瘤转移部位出现疼痛，如脑部转移时出现头痛，腰椎转移时引起腰痛。
(4) 发热、贫血、高血压等症状： 约在1/3肾癌病例中可出现，并可能是最先出现。
❶发热。部分病例有持续低热，或有间歇性突然升高。所以在发热原因不明的病人，应排除肾癌的可能。
❷精索静脉曲张。肿瘤侵入肾静脉或下腔静脉时引起精索静脉曲张，多见于左侧；病人在卧位时，曲张的静脉亦不消退。由于下腔静脉受侵，病人可能同时有下肢水肿。
❸红细胞增多。是血内红细胞生长素增高所致。红细胞生长素直接由肾癌或正常肾组织受到刺激所产生。有时还伴有血小板及白细胞增多。在肾切除后，一般均可恢复正常。
❹贫血。主要由于失血所致。
❺高血压。10～15%肾癌病人有高血压。由于肿瘤压迫肾动脉引起肾缺血；瘤内形成广泛的动静脉瘘，心排出量增高； 瘤体本身产生肾素和红细胞增多素引起血压升高。
诊断时应根据腹部平片（包括断层照片），可发现肾外形增大，肾癌内有钙化斑点。静脉或逆行肾盂造影，可出现一个或数个肾盏受压变形，肾盂可有充盈缺损或变形。计算机X线体层摄影(CT)和腹膜后充气造影可判断后腹膜肿块与肾脏的关系。CT可显示肾静脉或腔静脉的瘤栓，以及转移的淋巴结。在鉴别良性囊肿与恶性肿瘤时，需做肾动脉和选择性动脉造影。下腔静脉造影可了解肾静脉或下腔静脉是否受侵。超声探测也可鉴别肿瘤和囊肿。203汞肾扫描或131碘闪烁照象，可说明肾脏有无占位性病变。用99锝标志的化合物能鉴别有血管的肿瘤和无血管的囊肿。
肾穿刺对肾肿瘤是禁忌的，只在经检查提示肿物为囊肿时，才作此检查，抽出液体可做细胞学检查，并注入造影剂进行造影。若抽出液呈血性及造影见囊内有充盈缺损，或边缘不光滑，均是恶性的征象。
化验室检查可发现：
❶高血钙。由于肾肿瘤产生甲状旁腺素样物质，因此血钙升高，血磷降低。广泛的骨转移亦可使血钙升高。
❷肝脏功能异常。在无肝内转移时亦可见血纤维蛋白原、α及γ-球蛋白、胆红素、碱性磷酸酶均升高。
❸癌胚抗原。抗原在不少肾癌及其他恶性肿瘤病人中升高，是非特异的。肾切除后应下降至正常，若持续升高表示有转移。尿多胺和前列腺素水平亦可升高。
主要治疗手段是：
❶根治性肾切除。切除范围包括肾周围筋膜，肾周脂肪，必要时连同肾上腺整块切除。手术时应尽量防止细胞扩散。肾蒂残端放置银夹，以为术后放疗作标志。肾细胞癌若已扩散到下腔静脉，可切开下腔静脉，清除瘤栓。肿瘤有局部转移时，应切除腹主动脉淋巴结。肺有个别转移灶时，仍可考虑作肿瘤肾切除，偶可见转移灶自行消失。肺内单一转移灶经观察后无进展，亦可作肺叶切除或放射治疗。肾静脉或肾周围小血管内有瘤栓，术后应即作手术野放射治疗。孤立肾或双肾患肿瘤时，若肿瘤限于一极，可作肾部分切除，但效果不佳。近年来有人采用体外肾手术将肿瘤切除尽净后，再移植至髂窝。双肾肿瘤范围大，不能保留足够的肾组织时，可以切双肾，用慢性血透析维持生命，并作肾移植。
❷放疗对肾癌有一定效果。术前放疗可使肿瘤体积和肾周围扩张的静脉缩小，减少术中癌细胞的扩散。术后放射治疗，适用于不彻底的肿瘤切除，术中肿瘤组织逸出，或肿瘤侵入淋巴及肾周围组织。
❸肾癌化疗常用的药物有氮芥、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶、长春新碱等。
❹内分泌治疗，目前较常采用安宫黄体酮，雄性田鼠长期服用合成的雌激素，可以诱发两侧肾腺癌，这种有赖于雌激素而生长的肾癌可受黄体酮抑制。临床上有一定疗效。
❺肾动脉栓塞：近来有采用选择性肾动脉插管，向肾动脉内注射明胶海绵或异丁-2-蓝色丙烯酸盐引起肾动脉栓塞。可减少术中出血，并用于治疗肾肿瘤大出血和晚期不能手术的病人，以延迟其发展。
经治疗的肾癌病人，约半数存活5年。1/5存活10年；患者的预后可有显著的差异，有的发病后不久即死亡，有的术后数十年仍健在。
肾盂肿瘤 肾盂肿瘤是由肾盂粘膜发生的上皮性肿瘤。发病年龄与肾癌相同，男多于女。在国外肾盂肿瘤一般占肾肿瘤的10%左右。在我国50年代，肾盂肿瘤在肾肿瘤中占26～28%，而至70年代，占38%左右，并有逐渐上升之势，原因何在，有待进一步研究。
肾盂肿瘤分为移行上皮肿瘤，乳头状瘤和乳头状癌，鳞状上皮癌和腺癌。
移行细胞乳头状瘤是恶性程度较低的乳头状癌。肾盂移行上皮乳头状瘤或癌，可同时或先后伴发输尿管、膀胱或对侧肾盂的移行上皮性肿瘤。肿瘤的恶性程度不一致。多发可能是由于尿内存在致癌物质，所以多中心地先后发生肿瘤，但亦可能有种植性转移的因素。约半数病例显示肌层受侵，静脉和淋巴管受累，转移到肺、肝、骨和淋巴结；甚至颈淋巴结转移可以是最早的临床症状。鳞状上皮癌恶性度较高，扁平、坚硬、常有溃烂；病变可扩散到整个肾盂，约半数的病例伴有结石和感染，可穿透肾盂壁，并浸润到肾实质，转移部位与移行细胞乳头状癌相同。粘液腺癌极少见。
症状以血尿为主，疼痛次之，很少摸到肿块。血尿的发生率比肾癌高，出血也更显著和频数，有异于肾癌。有时摸到的肿块，是肿瘤梗阻所引起的肾积水。
诊断主要靠静脉或逆行肾盂、输尿管造影。肾盂癌须和肾盂的血块及阴性结石鉴别。肾盂癌的细胞不断脱落，因此尿脱落细胞检查是诊断方法之一，多数能获得阳性结果，详见“尿路上皮肿瘤”。
治疗应在确诊后尽早进行肾切除，同时作输尿管全长及管口附近的膀胱壁一并切除。
乳头状癌未侵入肾实质和肾周围组织者，肾切除后约半数能存活5年；输尿管和膀胱无肿瘤者预后较好。输尿管切除需彻底，否则在输尿管残端可出现肿瘤复发。术后，定期进行膀胱镜检查以防膀胱发生肿瘤。鳞状上皮细胞癌和腺癌预后不良，五年存活率几等于零。