肾结核renal tuberculosis

系结核病的一种。多由血行传播而致。病因、病理改变、全身中毒症状等见结核病条。本病主要表现有尿频、尿急、尿痛、血尿（或脓尿）、尿失禁、排尿困难、肾区酸痛等。尿中结核菌培养阳性可确诊。治疗全身应用抗结核药物，联合、足量、全程；增强机体营养与抗病力，适当休息；如病情严重且为1侧，可手术切除。

肾结核

体内原发结核病灶（多在肺部）的结核杆菌经血行感染到肾脏引起的继发性疾病。结核杆菌侵犯肾实质，逐渐蔓延使肾盂、肾盏破坏，中心坏死形成干酪样空洞、积脓，使全肾失去功能，表现有尿频、尿痛、腰痛和腰部肿块，及有血尿和脓尿。排泄性或逆行性肾盂造影有助于诊断。治疗用抗结核药物、支持疗法。病变严重且局限于一侧者，可将病肾切除。

肾结核renal tuberculosis

常继发于体内其他结核病灶（一般为肺结核）。常见症状有小便频繁、尿急、尿痛、血尿、脓尿等。同时可有腰部酸痛和全身症状，如低热、消瘦、盗汗、食欲下降等。治疗应采用综合疗法，主要为全身疗法，如应用抗结核药物等。病变严重而限于一侧者，应将患侧肾切除。

肾结核

肾结核在泌尿生殖系结核中最为常见，也是最先发生的，然后蔓延到输尿管、膀胱、前列腺、附睾等处。临床肾结核，约85%以上是一侧性的。
病理证实当结核杆菌血行播散到肾脏时，首先在两肾的多处肾小球发生粟粒样大小的灰白色结核结节，其中有成团的上皮样细胞夹着少数多核巨细胞，伴有淋巴细胞浸润，结节中央可发生干酪样坏死，尿中有时可找到结核杆菌，可无其他泌尿系临床症状，即“病理肾结核”阶段。如病变未愈合而扩展蔓延，即发展到“临床肾结核”阶段。
根据病变分下述几种类型：
❶结节型肾结核。肾实质内有多少不一的较大结核结节，中央为干酪样坏死，边缘为结核性肉芽组织，少数病例病灶局限在肾的一极，形成单发、圆形、有包膜、界限清楚的“结核球”。
❷溃疡空洞型肾结核。结节型的病变继续发展累及肾盏粘膜，形成不规则的溃疡。乳头部病灶干酪样坏死物质液化后排入肾盂形成空洞，此型在临床上最为多见。空洞可以局限在肾的一部分或波及全肾成为“结核性脓肾”。
❸纤维钙化型肾结核。肾脏受结核病变破坏，引起广泛的纤维组织增生和钙盐沉着。输尿管因结核性病变而闭塞时临床上可无症状，尿中结核杆菌阴性，但肾内尚可有未完全愈合的结核病灶，在其干酪样物质中还可有结核杆菌。
除以上各型外，还可有过渡型或混合型。如病变由肾内发展到表面，累及肾包膜，则发生肾周围炎。如病变引起尿流梗阻，则可导致肾盏积水、肾积水和肾实质萎缩。但这种积水常由于结核病变引起多处纤维化，限制了积水的扩张，故形象很不规则。
肾结核病灶中的结核杆菌经尿液播散，常累及输尿管。先在粘膜引起结核结节，发生干酪样坏死，形成溃疡。病变可侵及粘膜下层，甚至肌层。继之纤维组织增生，引起输尿管阻塞。病变广泛者，整条输尿管增粗变硬，成为一僵直的条索。
肾结核病情发展缓慢，早期可无明显症状，仅在尿检时发现异常。出现症状时则尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状是肾结核的主要症状。患者开始先有尿频，同时有尿急和排尿时尿道灼痛感。尿频以夜间为著，开始虽可由于肾脏排出的脓、血、菌尿刺激所致，但多数因膀胱的结核病变引起，如膀胱结核严重则尿频更著，一日数十次，甚至出现类似尿失禁现象。血尿也是肾结核的常见症状，血来自膀胱病变或肾脏本身。血尿常与尿急、尿频、尿痛等症状伴发，在少数病例中也可是唯一的初始症状；多为终末血尿，乃因膀胱内的溃疡病变在排尿时膀胱收缩所致。也可为全程血尿。肾结核引起的脓尿使尿混浊呈米汤样。肾脏局部症状不明显，肾肿大、压痛等较少见。肾结核破坏严重引起结核性脓肾或继发感染时可有局部体征，甚至出现腰部窦道。少数病人在血块、脓块通过输尿管时引起绞痛。
肾结核对侧肾积水问题见“膀胱结核”。
在男性最常见的其他器官结核是男生殖系结核。此外肺结核、骨关节结核、肠结核、腹膜结核和淋巴结核等亦可合并存在，但在多数病例出现肾结核症状时，体内其他的结核病灶已愈合。
尿急、尿频、尿痛等膀胱炎症状久治不愈并持续加剧是诊断肾结核的线索。特别在男性原发性膀胱炎几乎不存在。如同时伴有生殖系结核则更应想到肾结核而作进一步检查。
尿浑浊混有血丝，呈酸性反应，蛋白微量，有多数白细胞和红细胞。尿浓缩作直接涂片抗酸染色，结核杆菌阳性率达70～80%，但包皮垢杆菌、草分枝杆菌也是抗酸杆菌。故尿中有抗酸杆菌不等于结核菌。诊断结核菌需形态典型、数量较多，而且要连续作2～3次都找到同样细菌才比较可靠。结核菌培养的阳性率高，诊断结核更准确，但需时较长，如仍不能确诊者可行动物接种。膀胱镜检查时可看到膀胱粘膜充血水肿，结核结节或溃疡等病变。通过静脉注射靛胭脂观察输尿管口喷蓝色以了解分肾功能情况。插入输尿管导管分别作两侧肾盂尿检查，包括结核菌检查，和逆行造影术可了解两侧肾情况。膀胱结核严重，膀胱挛缩容量小于100ml时因难以得到满意观察不宜作此检查。
X线平片可见肾外形增大或呈分叶状。此外还可显示肾结核的钙化灶。钙化型肾结核时全肾甚至输尿管均可钙化，形成所谓的“自截肾”。当病变局限于肾皮质尚未侵及肾盂肾盏时，无论静脉或逆行性尿路造影均可显示正常。在尿路造影片上表现出的早期病变是肾小盏虫蚀样边缘不整，或其漏斗部由于炎变或疤痕收缩，使小盏变形缩小或消失。如病变广泛，大部分肾盏均被侵犯破坏、形成干酪坏死空洞，则呈“棉桃样”空洞阴影。若形成脓肾致肾功能丧失则静脉尿路造影患肾不显影。输尿管结核在尿路造影片上显示管腔狭窄或粗细不匀，管壁增厚失去正常的柔软弯曲。逆行肾盂造影常可显示静脉尿路造影所不能显示的典型结核病变，但常因膀胱结核严重或输尿管狭窄而失败。静脉尿路造影不仅能显示病变破坏情况，还能了解肾功能动态的变化，同时可免去膀胱镜检查的痛苦，故常作为首选的造影方法。
放射性核素肾图检查，当患肾破坏严重时，呈无功能之水平线。破坏不甚严重呈供血不足，分泌排泄时间延长。但此项检查没有特异性诊断价值。
肾结核是全身性疾病，需注意全身治疗，包括营养、休息、医疗体育等。
(1) 药物治疗： 肾结核早期应用药物治疗多数病例可以使病变愈合(参见“泌尿生殖系结核”)。对于病变严重；结核空洞周围纤维组织增生；供血不足；药物不能进入病灶；或治疗过程中病变愈合形成瘢痕，造成梗阻或闭合性病变，则难得满意效果甚至加速梗阻以上的病灶恶化。药物治疗期间应定期随访检查，不能盲目持续用药，必要时配合手术治疗，需掌握好手术的时机。
(2) 手术治疗： 自五十年代以来，由于抗结核药物的出现，使肾结核的手术治疗原则有了改变，将过去近两个世纪中所主张的早期肾切除改变为延期肾切除，在适当病例，可采用保留肾脏的手术治疗。肾切除术前至少需应用抗结核药物治疗3～4周，对保留肾脏的手术(如肾部分切除，病灶清除术)者则需半年以上。其他器官有结核病并不是肾手术的绝对禁忌，但需充分利用药物的保护作用，有时需先除去肾脏的结核病灶才有利于其他结核的治疗。
肾切除术适用于广泛破坏的一侧肾结核，结核性脓肾，范围较大的干酪空洞型肾结核，多个肾盏破坏超过半肾范围，肾盂输尿管病变严重以及患肾功能差或有严重继发感染的病例。双肾结核并不是手术的绝对禁忌，一侧结核破坏无功能，另一侧病变较轻仍可将病变严重的一侧肾切除。肾结核钙化，输尿管已闭合的病例即所谓“自截肾”的病例，一般亦应作肾切除术。如输尿管病变严重或下端狭窄、管腔积脓时，则在肾切除时应将全长输尿管切除，有利于膀胱症状的恢复。
肾部分切除术适用于结核病灶局限于肾一极而药物不能治愈，同时肾盂和输尿管均无改变者。双侧肾结核，两侧破坏均轻，但长期药物治疗无效，可作一侧或两侧肾部分切除术。如果唯一有功能的肾需作肾部分切除术时，则至少应保留2/3的组织以免引起肾功能不全。故适应证必需严格掌握。
肾病灶清除术适用于肾实质内完全闭合或引流不畅难以愈合的结核性空洞。腔内充满了干酪样物质，药物治疗常不能奏效，且为潜伏感染的来源。手术适用于较大的靠近肾脏表面的结核性闭合脓腔，除去干酪样物质和坏死组织使药物能更好地发挥疗效而获得治愈。此手术最大限度地保存正常肾组织，特别适用于独肾结核病变，手术前后应较长时期进行药物治疗。
肾结核并发严重膀胱结核伴对侧肾积水或双肾结核功能不良者，治疗上较为复杂，应积极抢救，尽量保存肾组织恢复肾功能。
临床肾结核的预后决定于以下几个因素：
❶全身情况和泌尿系以外的结核病状况；
❷膀胱结核病变的轻重；
❸对侧肾脏病变和功能情况；
❹治疗的时机和治疗的正确性。女病人较男病人预后一般为好，因男病人常并发生殖系结核，而且尿道结核一般不发生在女病人。
预防肾结核病的根本措施是预防肺结核。控制和消灭肺结核后，肾结核也将随之减少而至消灭。重视肺结核和其他结核病患者的尿液检查可早期发现肾结核。

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肾结核

肾结核是由结核杆菌自肺部、腹腔内器官等结核病灶传播至肾脏而引起的继发性感染。其发病率高低和肺结核的发病率有密切关系。如以结核菌尿作为尿路结核病的诊断标准，则肺结核病人中约有4～8%存在结核菌尿。死于肺结核者肾结核发病率高达26%。本病多见于男性，男女之比为2:1。
肾结核属于继发性结核病，原发结核病灶主要在肺、骨关节、生殖系统或肠。感染途径有三：
❶血源性感染：这是肾结核最主要的感染途径。结核菌多由肺或支气管淋巴结侵入血循环而到达肾脏，约90%散布在肾皮质。最早的病变在肾小球，形成粟粒性结节，但多能自行消退。在机体抵抗力差的情况下，部分病灶中的干酪样物沿肾小管至髓襻，向髓质传播，使肾锥体及乳头遭到破坏，最后病变可蔓延到全肾。病变发展缓慢，一般要在结核菌侵入肾脏5年后才出现临床症状。
❷上行性感染：指先有膀胱结核经膀胱输尿管逆流而引起肾结核，较少见。早期发生的是结核性肾盂肾炎，然后由肾乳头、髓质而蔓延至全肾。
❸淋巴管播散和直接蔓延： 如邻近组织结核病 (如胸腰椎结核、腹膜结核、肠结核或盆腔结核等)病灶破溃直接或经淋巴管蔓延到肾脏。
肾皮质结核为血原性肾结核的早期病变，多为两侧性，多数能自愈，不引起肾结核症状，故称为病理性肾结核。若病人过敏性高，结核病变发生干酪样坏死，并向肾盏，肾盂传播，干酪样病灶破溃后，则形成空洞。此时，会出现临床症状，称为临床肾结核。这时病变常以一侧为重。严重时肾组织完全破坏。
肾结核的临床表现可归纳为两类：
❶全身症状： 病人约50～75%有肺结核、骨关节结核、肠、腹膜结核、生殖系或盆腔结核。因此，病人多有发热、食欲减退、盗汗等毒性症状，以及有关器官结核的表现。
❷泌尿系症状： 肾乳头、肾盏及肾盂受累时，主要出现血尿和脓尿。由于脓尿和结核菌尿对膀胱的刺激，可发生膀胱刺激症状，但不十分严重。当并发结核性膀胱炎时则尿频、尿急、尿痛症状持续存在。如发生膀胱挛缩时则膀胱刺激症状更加明显，甚至尿失禁。当干酪样坏死组织阻塞输尿管时，可引起绞痛。局部检查有时可摸及肿大的肾脏，常伴有压痛及叩击痛。尿液多混浊呈淘米水样，含有较多的脓细胞、红细胞及结核菌，可呈全程血尿，但以终末血尿为多见。血沉增快。后期肾功能减退，血尿素氮及肌酐增高。
临床肾结核如不治疗，其5年存活率常在30%以下。如果伴有严重肺结核或肠结核，则病人全身状况较差，治疗往往不够满意。肾外结核病变较轻或稳定，病人全身情况较好者，则疗效较佳。肾结核多并发膀胱结核，若膀胱结核病变严重，已形成膀胱挛缩或对侧输尿管口狭窄（或关闭不全），常引起继发性对侧肾积水，结果两侧肾功能均受损害，甚至丧失，乃出现慢性尿毒症。此外，一侧严重肾损害伴对侧肾盂积水也可引起肾功能不全。因此，早期诊断和早期治疗甚为重要。当病变尚未累及肾乳头、肾盏及肾盂时，诊断线索是血尿和（或）白细胞尿。此时肾盂造影形态可正常，仅见肾影增大，唯一确诊依据是尿中找到结核菌。结核菌培养或豚鼠接种，对诊断有决定性意义。
临床肾结核病人一般都具有膀胱刺激症状，与其它细菌性尿路感染相似。因此，对怀疑有尿路感染而使用一般抗菌药物效果不佳或尿培养无一般细菌生长者，尤其是原有肾外结核的病人，应作尿结核菌检查及尿路造影。尿路造影对临床肾结核的诊断、明确病变部位及范围都有决定性意义。典型者可见肾盏边缘呈不整齐虫蛀样阴影，内腔狭窄。有时出现一个或几个肾盏充盈缺损或不规则空洞。全肾遭到严重破坏时，肾盂及肾盏完全失去正常形状，输尿管可呈僵直及狭窄。平片上可见肾影增大，有时可见到肾区钙化阴影。
肾结核是全身性结核病的一部分，故治疗必须重视营养、休息、适当锻练、对症治疗、抗结核治疗及手术治疗等，内科抗结核的具体措施与一般结核病相同。
(1) 抗结核药物治疗： 既可使早期病例免除手术而得到痊愈，又可使需手术治疗的病人获得更好的疗效，并且避免结核病灶因手术而播散。目前公认三种抗结核药物联合治疗的效果较两种或一种药物治疗要好得多，且不易产生耐药性。由于结核菌繁殖缓慢，多主张抗菌药物在血清中每日有一段时间的高浓度即可，故多数主张使用每日一次给药法。常用于肾结核的药物有： 利福平(Rifampin)，每日一次0.45～0.6g; 异菸肼，每日一次0.3g; 链霉素，每日一次1g肌注； 乙胺丁醇(Etham-butol)，每日一次25mg/kg；乙硫异菸胺(Ethionamide)，每日一次0.5g; 对氨柳酸钠，每日一次10～12g; 环丝氨酸，每日一次0.4～0.5g；吡嗪酰胺，每日一次2g。
临床上常用的抗结核三联疗法有下列几种方案：
❶利福平+异菸肼+乙胺丁醇，治疗三个月或症状控制及尿结核菌消失后停用乙胺丁醇，其它两药持续使用，总疗程11/2～2年。
❷链霉素+异菸肼+利福平。链霉素使用一月后改为每周2次，每次1g，共用3～4月。其余两药持续应用，若不能使用利福平，则可用对氨柳酸钠代替。总疗程11/2～2年。
❸异菸肼+对氨柳酸钠+环丝氨酸。认为在此三联中以环丝氨酸取代链霉素，可获相同疗效。对链霉素耐药的结核菌，对环丝氨酸仍然有效。后者在此疗法中剂量不大，不易发生中枢神经的毒性作用。以上三个治疗方案中，若病人对链霉素有毒性反应或产生耐药性，可代之以卡那霉素。病人不能耐受对氨柳酸钠，则用乙胺丁醇或利福平替代。结核菌对异菸肼产生耐药性时，改用乙硫异菸胺。
目前多数学者认为利福平及异菸肼对结核病灶的渗透力强。药物的血清浓度/最小抑菌药物浓度的比率愈大，则疗效越好，故在治疗上应以利福平和异菸肼为主药。链霉素每日1g的疗效不及异菸肼，长期使用有毒性，且易产生耐药性，故只能短期使用。结核菌生长缓慢，对作用微弱的对氨柳酸钠几无疗效，加以对氨柳酸钠有明显的副作用，故现已少用。
两侧肾结核或一侧肾结核继发对侧肾积水，肾功能明显减退，血清肌酐超过2mg/dl时，抗结核药物剂量应相应地减少，以免引起毒性反应。伴有高热及严重结核毒性症状者在抗结核药物三联疗法的同时可使用泼尼松类皮质激素，以迅速消除症状。抗结核药物的疗程应为1.5～2年，甚至更长些。虽然病变广泛，但破坏不严重，肾盏及输尿管均正常，或病变局限在1～2个肾盏（即使已遭严重破坏），仍有治愈的希望。在抗结核药物治疗过程中，除观察病情变化和药物副作用外，每月作一次尿结核菌检查，治疗后3月、6月及1年应复查肾盂造影，观察病灶变化。若治疗后2～3月尿结核菌仍阳性，应考虑更换治疗方案。
(2) 手术治疗： 由于抗结核药物的治疗效果良好，故需手术治疗者已大为减少。手术的适应证是：
❶一侧肾遭到广泛破坏，肾功能完全丧失，或有空洞或有同侧输尿管狭窄。
❷一侧肾结核，经抗结核药物治疗6个月，而尿结核菌持续阳性，无膀胱结核者。
❸经6个月联合抗结核药物治疗后，尿菌仍阳性而病灶比较局限者，可作病肾部分切除术。

肾结核

tuberculosis of the kidneys

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肾结核

renal tuberculosis