肾移植护理

行肾移植术均为慢性肾功能衰竭终末期病人，往往伴有高血压、心功能不全、贫血等严重并发症，术后又需使用大量免疫抑制剂，故易致感染，因此术前对病人及病室进行适当的处理和准备，是争取肾移植成功的重要环节。术前准备 尿毒症病人的饮食护理很重要，摄入过多或过少的蛋白质对机体都不利，要根据病情和透析次数来决定蛋白质的入量。适当进食鸡蛋、牛奶等必需氨基酸，可改善机体营养状态并降低尿素氮；碳水化合物和脂肪类食品，可供给机体所需的热量；对水和盐的限制视病情而定，如无明显浮肿、心衰或高血压等，在行血液透析过程中，不必严格限制水和钠，但对有合并症的病例应严格加以限制。对于合并心衰的病人应记录24小时液体出入量。长期尿毒症的病人，一般伴有血象低下。如血红蛋白低于3g/dl时需输血，白细胞少于3000/μl，血小板少于10万/μl者，给利血生，鲨肝醇等药物。但白细胞低于1000/μl或因血小板过低而有出血倾向者，也需输血。
为了保证肾移植的顺利进行，术前对重症尿毒症病人须进行血液透析以改善病人全身情况，降低各项肾功化验指标(血肌酐、血尿素氮、非蛋白氮)。对于行血液透析的病人的护理，参见“血透析法”条。病人透析后有时可出现低血压，发热和平衡失调综合征。后者临床表现为头痛、恶心、呕吐，严重者出现谵妄、抽搐、昏迷等神经症状。一般对症处理或给予高涨盐水或高渗葡萄糖静脉注射，症状常于透析后的24小时内消失。术前要向病人进行必要的解释，以取得病人对医疗和护理工作的配合。术前检查包括血、尿常规、血液生化及心肾功能，以便了解病人术前状态和观察术后的恢复情况。术前与一般腹部手术相同，因肾移植是将异体肾置于病人髂窝，故备皮范围要大，上界胸骨剑突平线，下界达大腿的中段（前后周围去阴毛）。手术前一天给病人服一次免疫抑制剂。
术后病室和特殊用物的准备： 术后病人的房间应距护士站较近，并进行保护性隔离(参见“隔离技术”)。同时准备特殊的玻璃接头(一端内径为3mm)和橡胶头（滴管用的橡胶头），因多数病人术后带有支架管，常用的支架管为内径约3mm的硅胶管，或8～10号导尿管，置于肾盂内，通过吻合口从膀胱腹壁引出体外，以引流尿液，利于吻合口的愈合。为准确记录尿量要准备100ml和500ml量杯各一个，500ml尿桶2个，其它同泌尿外科手术。
术后护理 肾移植手术一般用硬膜外麻醉，病人回病房处于清醒状态，设专人护理7～10天。术后一项重要工作是预防交叉感染。严密观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。术后如发生排异，常表现为体温和血压升高，尿量减少或血尿。这些症状是早期诊断排异反应不可缺少的依据。加强口腔护理以预防广泛的口腔粘膜溃疡和霉菌感染。预防褥疮和肺炎也是防止感染的重要措施之一。术后准确记录液体出入量，尤其在术后的12小时内总尿量可达4000～10,000ml。手术当天要根据术前病人水、钠潴留情况和尿量补液。一般术后12小时内每小时小结出入量一次，以后可随病情逐渐改为每4小时或12小时小结一次。在观察出入量的同时，还要观察尿的颜色，如有无血尿等。1～2周后，病人一般均能下地活动，尿量仍需每12小时小结一次，并记录24小时尿量，直到病情稳定。术后服用免疫抑制剂对保护异体肾极为重要，因此护士要准确无误地给病人服药。
术后并发症及护理 (1)急性排异反应护理： 常发生在肾移植手术第7天后。临床主要表现为发热、血压增高、尿量减少、肾区肿痛，以及关节酸痛等。化验检查血肌酐升高，肌酐清除率下降，尿素氮和尿蛋白增加，尿中肾小管上皮细胞增多。这时由于尿量明显减少，要适当控制入量。发热达39℃以上者可用物理降温，必要时用药物解热。发热时可进软食，并减少活动。按时准确地进行冲击疗法，常用地塞米松80mg或环磷酰胺200mg缓慢静注以抑制排异反应。
(2) 血管吻合口出血： 多见于手术当天或术后1～2天。病人有出血性休克的表现，并感腹痛、腹胀、严重者神志不清。应及时测血压、脉搏，并注意病人全身一般情况的变化。
(3) 漏尿： 可在术后立即发生，但多发生在拔除支架管之后，尿液不能从尿道排出，而突然出现尿少，或尿液从伤口溢出，使敷料潮湿，要考虑发生尿瘘。在重新修补术后放置尿管或引流管期间、隔日更换连接支架管的接头、尿管及尿瓶，并注意防止污染，保持通畅，预防因尿外溢而造成的皮肤糜烂和褥疮。
(4)感染：由于手术、换药、或有尿瘘，容易造成伤口感染，甚至可形成脓肿。要保持伤口引流畅通，必要时切开引流并使用抗生素。大量应用免疫抑制剂，包括泼尼松、甲基强的松龙和硫唑嘌呤、环磷酰胺等，使骨髓受到抑制，可致机体免疫功能低下，再加应用广谱抗生素，常使病人产生二重感染。因而容易出现术后感染，如肺炎、败血症、和泌尿系感染等。因此，必须严密观察，加强重病护理，对白细胞过低者，尤应注意。