肾性骨营养不良renal osteodystrophy

系慢性肾功能衰竭引起的骨骼改变。主要表现为骨软化症、纤维性骨炎和骨硬化，此外尚有软组织转移性钙化。可伴有低钙血症、高磷血症。发病在儿童或少年时，其特点是发育不良、肌肉乏力、鸭行步态、膝内翻或外翻等。在成年常表现为骨软化症，在Looser’s变性区有压痛、假性杵状指、急性滑膜炎，病理骨折等。其症状与甲状旁腺机能亢进相似。治疗以肾病为主，待肾功恢复后可行矫形术。

肾性骨营养不良

儿童或成人患先天性肾发育不全，尿道阻塞，慢性肾盂肾炎或慢性肾小球肾炎可以导致发生慢性肾功能减退，有时产生显著的骨质病，称为肾性骨营养不良。表现为骨质软化，继发性甲状旁腺功能亢进，骨质疏松及骨质硬化。
发病机理 肾功能不全时对维生素D是抵抗的，这是由于有功能的肾单位减少，使25羟维生素D在肾脏合成1,25二羟维生素D减少。此外，肾小球滤过率减少到正常的50%时，血磷仅轻度升高，而肾皮质和肾小管细胞的磷已显著升高，严重抑制1,25二羟维生素D的形成。1,25二羟维生素D的减少使肠道吸收钙减少，故血钙降低，骨样组织矿化缺乏或不足，引起佝偻病或骨质软化。血磷增高使肠道磷浓度增高，形成不易溶解的磷酸钙，也阻碍钙的吸收。慢性肾功能衰竭时有全身代谢性酸中毒，可使骨质脱钙，这也是造成骨质病的一个重要因素。常并发明显的继发性甲状旁腺功能亢进。肾功能有轻微的损害，如肾小球滤过率每分钟小于70～80ml(应用24h内生肌酐清除率测定，正常肾小球滤过率每分钟为90ml)甲状旁腺激素(PTH)分泌增加，PTH使未受损害的肾小管回吸磷减少，使血磷降至正常。如肾功能损害逐渐加重，PTH分泌越来越多，才能使越来越少的有功能的肾小管更多地减少磷的回吸收，以维持正常血磷浓度。由于肾功能损害严重，有功能的肾小管减少磷的回吸收已不能排出过多的磷，这时血磷就继续升高，血钙持续降低，血浆PTH则直线增加，以致造成骨质纤维化。每个甲状旁腺细胞有最小的和基础的激素分泌，这是不受抑制的，故甲状旁腺增生到明显的程度时，甲状旁腺分泌多量的PTH是不能被抑制的。临床表现为高血钙，称为第三性甲状旁腺功能亢进。此种肾功能不全病人如经同种肾移植使肾功能恢复正常后，可有持续的高血钙，只有切除大部分甲状旁腺，才可恢复正常的甲状旁腺功能。常伴有骨质硬化的改变，其发病原理至今仍不明了，可能与血浆PTH水平过高有关，后者可增加骨母细胞的活性及骨基质的形成。有时本病可伴有软组织钙化，特别见于肾移植或经血液透析延长病人生命后。钙化可发生于动脉、角膜、结膜、关节周围软组织、胸或腹腔内脏。此种转移性钙化是由于增加的血钙和磷超过了磷酸氢钙的可溶性乘积。造成此种情况有酸中毒的骤然减轻，卧床休息所致的废用性骨质稀疏使血钙升高，肾病迅速恶化使血磷突然升高，维生素D、钙磷的入量增加使血钙、血磷升高等。
临床表现 取决于肾病以及钙、磷、维生素D和PTH代谢异常的程度不同，临床表现也不相同。由于骨质病而引起的如肌无力，骨胳疼痛，骨畸形等； 由于肾功能不全而引起尿毒症的症状。血压不一定增高，可有轻度水肿，尿中可有蛋白、红细胞、白细胞和管型等。酚红排量降低，尿素氮或非蛋白氮升高，不同程度的贫血，二氧化碳结合力降低，代谢性酸中毒。肾功能损害较轻时，尿素氮及二氧化碳结合力可以正常，仅有尿素或内生肌酐的肾廓清率是降低的。血钙大多降低，也可正常，甚至升高。肾功能损害不很严重时，血磷则升高，血碱性磷酸酶一般增高，尿钙排量减少，粪钙含量增多。肾磷清除率和肾小管回吸收磷率降低，血浆PTH升高，1,25二羟维生素D降低。
X线可有骨质稀疏，骨质软化，骨纤维变，骨密度增高和转移性软组织钙化等表现。骨密度增高并存骨质软化或/和骨纤维变，组成了此类患者特有的X线改变。这有助于鉴别其它原因所致的骨质软化病。其他原因的骨质软化症罕见有骨密度增高。原发性甲状旁腺功能亢进X线虽可有骨密度增高表现，但较少见。某些病人，软组织钙化如动脉钙化及一些器官的钙化是突出的表现。
治疗 应针对肾脏疾病处理，纠正酸中毒，减少磷的摄入量，口服氢氧化铝以减少磷的吸收。每日给予维生素D2～20万U及元素钙1.0～3.0g。近年来1,25二羟维生素D及其类似物1α-羟维生素D已开始在临床上应用，对维生素D抵抗性佝偻病或软骨病，特别对肾性骨营养不良的骨质改变较为有用。其优点是剂量容易控制，一旦发生高血钙，停药1～2天血钙即下降，而大量维生素D引起之高血钙，停药数日后血钙才下降。本病由于肾脏原发病变常难以纠正，预后不良。

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肾性骨营养不良

肾性骨营养不良是慢性肾功能衰竭引起的骨胳改变，亦称尿毒症骨营养不良，由骨软化症、纤维性骨炎和骨硬化三种骨质改变所组成。每种改变的程度各有不同。此外还有软组织转移性钙化。经常用透析治疗的病人，还有进行性骨质消失。
尿毒症骨营养不良一般是指慢性肾小球疾病，如慢性肾小球肾炎、慢性肾间质炎等所致的骨质改变。小儿尿道瓣阻塞尿路所引起的肾性佝偻病，只需简单的手术，就能使症状改善或治愈。
肾功能衰竭引起的钙磷代谢紊乱是骨质发生改变的一个原因。
❶低钙血：肾不能将肝内的25-羟胆钙化醇合成为对肠和骨最有效的维生素D代谢物 (1,25-二羟胆钙化醇)；在尿毒症时，肠对钙的吸收和输送亦都有欠缺、所以发生佝偻病或骨软化症。低钙血能导致继发性甲状旁腺功能亢进，引起纤维性骨炎。
❷高磷酸盐血： 肾功能衰竭时，尿磷排出减少，但肠仍能吸收磷，所以有高磷酸盐血，这亦能引起低钙血，以及软组织钙化和骨质硬化。
❸降钙素，以及肾功能衰竭时所发生的高镁血和酸中毒，对骨胳究竟有何关系，现在还不明了。
病理
❶骨组织内有过量的类骨质，亦有继发性甲状旁腺功能亢进迹象，即成骨细胞和破骨细胞都很活跃。骨髓内有纤维组织沉积，但对骨质吸收，继发性不如原发性那样多，产生的新骨多为网状骨。骨质硬化常见在颅底和椎体。
❷甲状旁腺胀大，多数有主细胞增生，少数有明细胞增生。第三期甲状旁腺功能亢进可有一个或较多的腺瘤。
❸软组织钙化常发生在血管、角膜、结膜和关节附近的软组织中，偶尔亦在皮下、肺、胃、心、肾及甲状旁腺中。
❹肾及尿路有引起肾功能衰竭的原发病理改变。
临床表现 未使用透析治疗的骨胳症状是： 在儿童或少年，只有慢性肾功能衰竭时，才显示骨胳症状。特点是发育不良、肌肉软弱，行走时呈鸭步态，有膝外翻或内翻，骨干骺端或肋骨软骨交接处肿大，股骨上端骨骺滑脱，严重者可起于股骨颈纤维性骨炎。有时因骨质增生而有凸颌。成人常表现为骨软化症状，在路塞Looser变性区有压痛。疼痛和骨折发生在纤维性骨炎的巨细胞囊肿区；发生于面部的囊肿可毁容；抽搐可使双侧股骨颈骨折；手指末节因甲状旁腺功能亢进常有骨膜下吸收、发生假性杵状指； 在关节软骨或关节囊发生钙化时，能有急性滑膜炎；皮下组织如有钙化，可能使表面皮肤溃烂； 肌腱如受损伤，容易断裂；损伤后的血肿容易钙化。
X线检查很难和营养性病变区别，在小儿则骨密度较低、皮质薄、骨小梁不清、骨骺线宽而不规则，不呈杯状，但为斜形，所以骨骺容易滑脱。颅底硬化，椎体的上、下缘在侧位片上亦呈硬化，但中间有吸收区，软组织钙化在儿童少见。如有继发性甲状旁腺功能亢进，则指骨有骨膜下吸收，颅骨成棉絮或斑点状。在成人主要显示骨软化症和甲状旁腺功能亢进症状； 头颅及椎体的X线特点与儿童的相同；血管和软组织常有钙化。
实验室检查：
❶血清钙总量： 有骨软化症状者，血清钙总量一般都低；有纤维骨炎者，一般为正常或较高；有严重肾功能衰竭者，血清的蛋白结合钙和离子钙都低。
❷血清无机磷： 如肌酐廓清率少于25ml/min，血清无机磷都升高，甚至极高；有明显纤维性骨炎者亦高。
❸钙磷乘积： 对这指标是否有用有人表示怀疑，但从处理肾功能衰竭的经验来看，乘积还是有一定的价值，高于70者，有发生转移性钙化的危险。
❹血清的碱性磷酸酶，血清镁和血尿素都升高，血浆的碳酸盐因酸中毒而降低，有蛋白尿和低尿钙。
继发性甲状旁腺功能亢进是由于低钙血而刺激甲状旁腺，增加激素分泌，结果是血内钙量增加。肾小球对磷的过滤率虽下降，但磷从肾小管内的重新吸收低，所以每个肾单位的磷排出仍增加，不致有显著的高磷酸盐血。所以最初的甲状旁腺功能亢进是代偿性地维持血内钙磷平衡。如肾小球过滤率小于正常的25%，磷的平衡就不能维持，乃发生高磷酸盐血。肾功能衰竭在进展时期，能破坏甲状旁腺功能的正常控制，分泌的激素超过需要量，甚至用钙的静脉注射方法亦不能降低激素量。此种情况称为自主性甲状旁腺功能亢进。有些尿毒症患者对甲状旁腺激素有抗性，虽有过量的激素，血清的钙量仍为正常或偏低，使用甲状旁腺激素，血内钙和磷量的改变仍不显著。继发性甲状旁腺功能亢进者，可发生自主性的腺瘤，所引起的高钙血和原发性一样，不易控制，这称为第三期甲状旁腺功能亢进。
将病史、临床症状、X线征象和化验特点作综合分析，不难作出诊断。如有甲状旁腺功能亢进。区别原发、继发和第三期是有困难的。从血内无机磷的测定和肾对磷的廓清率，可以鉴别原发和继发； 如持续有高钙血者，原发和第三期的鉴别只有凭病史和临床过程。总之，原发性者多为破骨细胞性囊肿和肾钙质沉着； 继发性和第三期者多为骨软化症、骨质硬化和软组织钙化，但这并非绝对。在髂骨或第十一肋骨作活组织检查，可能有助于诊断，但应在治疗前进行。
透析治疗和肾移植后对骨胳有一定影响。
❶透析： 规划好的透析疗法能使血浆内钙量正常，但骨胳的改变仍不能改善，肠对钙的吸收亦不能增加。透析后常有进行性骨质消失，因新骨生成受到抑制，容易发生痛性疲劳骨折、愈合缓慢，并有多量骨痂。骨质消失在显微镜下有不同程度的骨软化症和纤维性骨炎改变，给以维生素D或切除甲状旁腺都无效，原因不明。
❷肾移植： 在肾移植成功病例可看到血清的钙和磷量很快地恢复到正常值，血的甲状旁腺激素量亦降，骨的病理改变亦逐渐消失。但仍有少数病人在肾移植后发生高钙血，有时是暂时的现象，可能是增生的甲状旁腺组织在退化过程需要一定时间，或因转移性钙化需要一定时间将钙输送出来。有时仍需作次全甲状旁腺切除术。肾移植后由于使用皮质类固醇药物，骨可发生缺血性坏死。常见在股骨头、股骨颈、肱骨头或距骨。X线片上显示软骨下骨质有斑状消失，关节面塌陷。发生率和使用剂量有关。
治疗 二十年来对肾性骨营养不良在治疗上有很大进展，经过有关各科对肾损害的治疗，病人的生命得以延长。从前认为矫形手术应该放弃，现在认为可以施行，但必须根据畸形情况及术后并发症的危险，仔细衡量是否值得施行。贫血、高血压、出血性倾向和电解质紊乱都对手术不利。早期的内科诊断和适当的治疗可以预防畸形发生和发展，但对于已存在的畸形，则不能消失。在骨胳病理改变未改善之前，应采用保守疗法，如制动、夹板固定或牵引等。局部骨胳和全身情况经过治疗改善后，才能施行骨胳手术。手术后如需要有一段固定时间，应在手术前停止使用维生素D，或在术前2～4星期内将剂量减少。术中和术后应仔细监护病人，调整水和电解质平衡。术时采用适当的麻醉。准备好随时应急的血液透析。
❶骨折： 甲状旁腺切除后发生低钙血和低镁血时，病人容易因抽搐而发生骨折，但愈合良好，应采用保守疗法。骨折如发生在巨细胞性囊肿处，必须等待骨病损得到控制后，才能按局部情况决定是否需要作刮除和植骨术。
❷肌腱断裂： 胶原组织虽有异常，但按正规方法修补后，愈后仍良好。
❸软组织钙化： 控制高磷酸盐血后，钙化才能改善。大块钙质如果阻碍关节活动或引起疼痛，则需要作局部切除。
❹膝外翻或其他畸形： 如病儿仍处于生长阶段，对外翻畸形，可采用U形钉阻止骨骺线生长；如骨骺线已闭合，须作截骨术。股骨头骨骺滑脱是常见的并发症。如干骺端稍有吸收，而有轻度的髋内翻，并在1～2年内骨骺线可能闭合者，应采用保守疗法，不使承重，症状即能改善，滑脱亦可能不致加重。如滑脱仍在进行，应立即将骨骺固定在原位。如有严重的干骺端吸收和髋内翻畸形，必须作转子下截骨术。
❺股骨头缺血性坏死： 常发生在长期用皮质类固醇药物后，轻者用双拐承重；重者应撬起塌下的骨片，刮除下面的坏死组织，并用松质骨填充，或采取髋关节重建手术。