肺部基本病变

肺部基本病变主要为病理现象在X线上的反映，并不一定代表疾病本身，因为一种疾病可以由几种基本病变组成，而同一种基本病变也可以出现于不同的疾病。主要有以下几种：
❶渗出性病变；
❷增殖性病变；
❸肉芽肿性病变；
❹纤维性病变；
❺钙化性病变；
❻空洞性病变；
❼肿瘤性与囊肿性病变；
❽肺气肿；
❾肺不张。这些病变可发生于肺的实质，也可发生于肺的间质，更常见的是二者兼有，而以一种为主。主要发生于肺实质在X线上表现为肺泡状、腺泡状或片状阴影。单个肺泡病变是看不到的，多个肺泡合在一起可呈模糊结节样。腺泡充有病变物质时，呈花瓣状，直径5～6mm，称为腺泡结节。片状阴影可大可小。不论肺泡、腺泡和肺小叶病变都可以很广泛，成为弥漫性病灶。还可见到“支气管气相”或“肺泡气相”。“支气管气相”指的是肺实变时，其内部的气道仍畅通含气而出现的透明的支气管阴影；“肺泡气相”指的是大多数肺泡内的气体被病变物质置换，只有少数肺泡在含气时出现的致密阴影中出现不规则透亮泡状阴影，二者都是肺实质病变的一种特殊表现。主要发生于肺间质的病变在X线上表现为比较广泛的细小颗粒状、网状或蜂窝状阴影，还可见到在网的背景上出现的颗粒状斑点，即网合结节阴影。
渗出性病变 X线表现一般为较大的片状阴影，密度不太高，可以均匀或不一致，边界模糊不清，同正常肺野没有明显分界，呈云絮样。较小的渗出性病变，甚至腺泡内渗出也具有这个特点。多个渗出病灶很易融合，融合病灶的边缘也是模糊的。病灶若扩展到叶间裂，则其界限可以清楚锐利。一般以浆液渗出为主的密度较低；以脓性渗出物为主的密度稍高；以纤维渗出为主的密度更高。
增殖性病变 在X线上病灶一般不及渗出性病变的那么大，有时局限于肺泡以内，成为腺泡结节病灶。其密度比较高，边缘较清楚，多半见不到明显的融合现象，甚至多个聚集在一起时，各个病灶的界限也相当分明。
肉芽肿性病变 X线表现以弥漫性结节阴影为主，其次是这类疾病多半在晚期出现间质纤维化，因此广泛网织阴影也是它们的特点，成为典型网合结节阴影。结节小者直径在1mm左右，呈细砂粒状，例如急性粟粒型肺结核、铍肺和结节病等。结节大者直径可达3～4cm或更大，呈团块状，若中心坏死则形成空洞，例如Wegner肉芽肿。在寄生虫性肉芽肿，病灶周围可有非特异性渗出呈云絮状； 在多发性结节动脉炎，其结节可以融合成片状。过敏性肉芽肿在短期内可发生变化，其陈旧的病灶可以消失，而新的病灶又可不断出现。
纤维性病变 X线表现一般可分为三种：
❶局限性肺硬变，尤其是慢性结核的肺硬变，可在一侧或两侧肺上部呈大片致密阴影，但不一定均匀，其中有密度更高的索条状阴影和支气管扩张的密度减低阴影。由于纤维组织的收缩，周围组织受到牵引，可使胸廓塌陷，肋间隙变窄，纵隔移向患侧，下肺野的肺纹理上牵，呈垂柳状，肺门影也上升。
❷肺的弥漫性炎症或组织营养不良导致的纤维化，如慢性间质性肺炎、长期肺淤血或肺水肿、弥漫性肺间质纤维化等则产生广泛的粗乱索条、网或蜂窝，可自肺门区向外伸展，直到肺野的外带，同正常肺纹理的影相迥然不同。
❸肉芽肿和尘肺引起的弥漫性纤维化，在广泛的纤维组织增生的背景上，还可见多数弥漫散在的颗粒或结节阴影。尘肺的结节往往可融合成大块阴影(参见“无机尘肺”条)。
钙化性病变 X线表现为：
❶单发的钙化点，其密度甚高，可位于肺的任何部位。所谓Ghon 灶，即此种钙化灶的代表。
❷病灶内钙化，肺的病灶内钙化的形状同原来疾病有一定关系，如肉芽肿的钙化往往为中心性，有时呈层形；错构瘤的钙化多为爆玉米花状或草莓状；结核瘤的钙化则为分布弥漫的多数斑点状阴影。
❸全肺弥漫性钙化，有的呈均匀一致的砂粒状钙化阴影，如肺泡微石症即是这样；有的为多发性结节状钙化，如播散性肺结核或组织胞浆菌病常有这种表现； 有的为多发的钙化甚至骨化的斑块状阴影，在二尖瓣狭窄时可见到这种表现；矽肺结节可发生钙盐沉积，在X线上表现为弥漫性钙化阴影。
❹环状钙化： 在肺内以及淋巴结内可出现环状钙化或蛋壳状钙化，由于钙盐沉积于肺内淋巴组织或淋巴结包膜下，常发生于矽肺，尤以金属矿工矽肺为多。
空洞性病变 X线表现为：
❶新鲜发生者多为厚壁空洞，周围有密度增高的实变区，其边缘不规则。
❷陈旧者多为薄壁空洞，呈较规则的圆形形状，其境界清晰，内壁光滑，周围很少实变阴影。
❸虫蚀状空洞，常为多发，洞壁不规则，是在大片坏死组织内产生的空洞。
❹脓肿性空洞，显示为一个含有液平的空洞，周围伴有不同程度的炎性浸润。
❺癌性空洞，在肿块中多半呈偏心性，其形状不规则，由瘤组织构成的空洞壁厚度不一，凹凸不平，肿块的外围同正常的肺野分界清楚。
肿瘤与襄肿 肺的良性肿瘤X线表现呈球形，外形整齐，边缘光滑锐利，同周围肺组织对比确切。良性肿瘤生长缓慢，一般不发生坏死。仅有局部压迫作用。相反，肺的恶性肿瘤在X线表现虽大致呈球形，但边缘多半不很清楚锐利，周围可见毛刺伸出，其轮廓往往呈分叶状或凹脐现象。由于恶性肿瘤生长较快，常发生坏死。各种恶性肿瘤在肺内发生转移者主要有两种方式： 血行转移和淋巴路转移。前者呈多发结节或团块状； 后者呈网状和小结节状分布，称为癌性淋巴管炎。
肺囊肿的X线表现同肺的良性肿瘤不易区分，二者都呈规则性球形肿块，边界清楚锐利。利用透视检查或深呼气深吸气双相摄片对鉴别有一定帮助，即在深呼吸时囊肿的形态可以改变，而实性肿瘤则否。肺的包虫囊肿同一般肺囊肿的X线表现基本一致，偶尔在前者可见到其特征所见，例如气体逸入内外层包膜之间呈新月形。
肺气肿 肺气肿一般是由于支气管活瓣性阻塞所引起，病变可以弥漫性地发生在细支气管，也可以限局地发生在气管或较大的支气管，形成阻塞性肺气肿。弥漫性阻塞性肺气肿主要有两种，即小叶中心性和全小叶性。小叶中心性肺气肿在X线上的分布是不均匀的，它好发于两肺上野，病变较严重，两肺上野有多数的透亮区，呈蜂窝状。当小叶中心性肺气肿比较广泛时也可以发生横膈低位、膈顶变平和运动受限等改变。这一型的特点是肺纹理不是减少而是增多。全小叶性肺气肿的X线表现有两大特征。其一是肺动脉的变化：肺纹理纤细、变直，其宽度一致，可延伸数厘米长，不象正常肺纹理自近侧至远侧逐渐变细；肺野背景均匀性透亮，是由于小动脉减少所致，成为肺纹理减少型肺气肿。其二是肺体积增大，表现为膈的位置低而平，运动受限；肋骨水平位，肋间隙增宽；胸骨后透亮区增宽、下伸。限局地发生于气管或较大的支气管所引起的阻塞性肺气肿在X线上根据其范围有不同的表现。阻塞在肺段或肺叶支气管所波及的范围较小，一般在常规胸片上不易看出，必须在透视或摄取呼气与吸气相时则仔细观察，才有可能见到密度减低、肺纹理稀少、肺容积增大的气肿的肺段或肺叶。当阻塞发生在主支气管时，可发生一侧性肺气肿，当阻塞发生在气管时，可发生两侧性肺气肿，后者比较少见。
肺不张 肺不张指的是部分或全部肺组织的无气或萎陷状态，根据其性质及范围在这里讨论以下五种。
(1) 弥漫性肺泡不张：由于早产儿肺泡表面活性物质缺乏而引起的肺泡萎陷，例如在婴儿肺透明膜病时(参见“新生儿肺透明膜病”条)，其X线表现为肺野弥漫性粟粒状、斑片状阴影。
(2) 盘状肺不张： 主要由于膈运动减弱引起的局部肺部呼吸障碍而使分泌物堵塞支气管，形成亚段性不张。它见于一侧或双侧肺底部，为横置的扁的条状或盘状致密阴影。
(3) 节段性肺不张： 由于肺段支气管堵塞引起，表现为三角形致密阴影，基底向外，尖端指向肺门，肺体积缩小。
(4) 一叶性肺不张： 这是由于肺叶支气管堵塞引起。右上叶不张在X线上呈摺扇那样逐渐收拢，其下缘为横裂，从水平位变为斜位，使不张的肺成三角形，尖端指向肺门。有时甚至完全收拢而贴近纵隔，需根据中、下叶发生代偿性肺气肿来

图A 右肺上叶不张
(a)正位 (b)右侧位

决定；中、下叶血管纹理明显上移而疏散，肺门阴影也上提。在上叶（包括舌叶）不张的下缘模糊，在正位很象实变，侧位上可见斜裂向前移位，下叶呈代偿性肺气肿。右中叶不张在正位上只见右心缘模糊，在侧位上横裂同斜裂靠近，成为带状密度增高阴影，在前弓位上可于右心缘旁见到边缘锐利三角致密阴影(X片-11)。单纯舌叶不张同右中叶不张表现相似。任一侧肺下叶不张时均可表现为肺下野内侧有尖端在上、基底在下的三角形致密阴影。肺门阴影向下移，上叶或上、中叶代偿性肺气肿和肺纹理下移分散。右肺下叶不张显示较清楚，左肺下叶不张可因心影的重叠而显示不清，在斜位或高电压相中可以显示(见图A,B,C,D)。
(5) 一侧性肺不张： X线表现为一侧不透亮，胸腔缩小，纵隔向患侧移位，心缘与膈都看不清，吸气时纵隔向患侧摆动。对侧还可有肺的代偿性气肿。

图B右肺中叶不张
(a)正位 (b)右侧位

图C 右肺下叶不张
(a)正位 (b)右侧位

图D 左肺上叶不张
(a)正位 (b)左侧位