肺血栓栓塞

肺外静脉、右心或肺动脉血栓形成，栓子脱落阻塞肺动脉或其分支所引起的临床病症，统称为肺血栓栓塞。肺外栓子引起的肺动脉栓塞称为肺栓塞，临床上较为多见。进一步由于血流停滞与缺氧，肺组织出血、坏死者称为肺梗塞。在一般尸检中肺栓塞占5～14%；在心脏病患者尸检中占30～45%。栓子主要来自：
❶体静脉，来自下肢深静脉者占半数以上；其次为盆腔静脉、髂静脉等。
❷右心，心室间隔缺损或后壁梗塞贯通到右室内膜下或心瓣膜赘生物均可形成血栓而脱落到血流中去。它如骨折后脂肪栓塞，颈部或血管手术充气造影的空气栓或分娩时的羊水栓，均可引起肺栓塞，但很少见。
血栓形成的条件：
❶血流缓慢，心力衰竭、久病或手术后长期卧床；体静脉，特别是下肢静脉血流缓慢淤积形成血栓。心房纤颤血流在心耳或心房处旋转，亦易形成血栓。
❷血管内膜损伤： 缺氧或其他原因引起血管内膜损伤、粗糙，局部血小板附着、粘集成堆。血小板崩解释放5-HT及其他血管活性物质，激活血浆凝固因子生成凝血酶和纤维蛋白，最后形成血栓。
❸高凝血状态：严重出血、烧伤或大手术后，血小板消耗增多，粘集性增高，纤维蛋白原、凝血酶原等凝血因子的浓度亦增加；而抗凝血酶减少。高凝血状态促使血栓形成。以上三者相互联系，而以静脉血流缓慢为重要因素。久病或手术后患者，在突然起床活动或用力排便时，可促使局部血栓脱落，沿血流抵达肺脏。较小栓子可停留于肺周缘的小动脉或其分支；巨大栓子可以阻塞肺动脉干或其主要分支。肺动脉栓塞后，局部淤血，内皮细胞损伤，最后形成局部血栓。血栓自溶或机化。当肺动脉或其主要分支突然栓塞后，全肺小动脉发生反射性痉挛而导致肺动脉高压乃至右心衰竭。
肺动脉或其主要分支栓塞，称巨大肺栓塞，常可猝死。栓塞发生于两肺下叶者多于单侧，右肺多于左肺。肺栓塞续发肺梗塞者约为25～30%。在梗塞区血管扩张、淤血，大量红细胞停滞、漏出，组织坏死。梗塞灶呈暗红色，形似锥形，尖端指向肺门；接近胸膜时，可引起胸膜炎与胸腔积液。栓塞部位的血流停滞，无效通气增加，在临床上出现缺氧。血淤长久，肺泡内表面活性物质减少，可迅速导致肺不张。由于肺动脉栓塞，血流阻力增加，导致肺动脉高压与右心衰竭。栓塞组织中凝集的血小板释放血管活性物质，促使肺血管收缩，亦足以引起肺动脉高压。绝大多数肺栓塞病变，经纤溶系统可使血管重新开放，血流通畅；也可通过支气管动脉侧支循环保持肺和毛细血管床的有效循环。肺梗塞可导致肺水肿与左心衰竭。其发病机理可能由于缺氧所致的肺毛细血管壁通透性增高及血管活性物质增加有关。
大部分患者无症状或仅有短暂的胸痛、气促或眩晕等，不久恢复正常。巨大栓塞或多发性栓塞，发病急剧，表现为剧烈胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、紫绀及周围循环功能不全等症状，严重者可猝死或短期内死亡。体格检查可发现血压下降、脉速而弱、患侧呼吸运动受限、呼吸音减弱或出现少量水泡音。由于肺动脉压力增高，可出现急性右心衰竭。肺梗塞的临床表现与肺动脉或其主要分支的栓塞大致相似，但症状多在24小时或更长一些时间发生，有咯血、发热，少数可出现黄疸，胸膜摩擦音或血性胸水。血白细胞轻度增加，乳酸脱氢酶增高，谷-草转氨酶正常，血清胆红素轻度增高。X线表现，初期多无异常，偶有肺动脉段突出；梗塞形成后，多于中下肺野有边缘模糊的楔形或椭圆形块状阴影； 膈膜升高，并出现小量胸水。心电图示电轴偏右，顺钟向转位和右束支传导阻滞。Ⅰ导联S波深、Ⅲ导联Q波显著和T波倒置。P波高而尖，呈肺性P波。
肺栓塞或肺梗塞的临床表现不典型者，容易漏诊。长期卧床，尤其是心力衰竭患者，或在手术、分娩后出现胸痛、发热、呼吸困难、紫绀或休克，并伴有腓肠肌压痛或将足强力背屈有腓肠肌剧痛(Homan征阳性)和下肢肿胀等征象，应考虑到肺栓塞的诊断。随病情进展，咳嗽、咯血、胸痛或呼吸困难加剧；体检有肺实变、胸膜摩擦音或胸腔积液的体征。X线与心电图改变可协助诊断。肺动脉造影或放射性核素标记的聚巨人血白蛋白肺扫描可确诊。肺栓塞或肺梗塞与肺炎、胸膜炎不难鉴别。有时易与心肌梗塞混淆。心电图检查的特异表现，有助于鉴别诊断。发生肺栓塞后，应立即卧床休息。如血栓来自下肢，应抬高下肢，减少活动。剧烈胸痛可皮下注射吗啡或杜冷丁。缺氧应给氧疗。皮下或静脉注射阿托品，可以缓解支气管痉挛并减少支气管粘膜腺体分泌。罂粟碱或氨茶碱静脉点滴，可以缓解肺血管痉挛。在无禁忌证的情况下，可考虑抗凝疗法。先给肝素5000u静脉连续点滴；随后，每天持续滴入25,000～30,000u，使部分凝血活酶时间保持在对照的1.5～2.5倍，凝血时间保持在对照的2～3倍。疗程持续7～10天。口服抗凝剂新双香豆素的抗凝作用需3～5天起效。始服每日900mg；以后减为每日150～450mg维持4周。密切注意出血现象。巨大肺栓塞休克经治无效，肺动脉受阻达50%以上可在体外循环下进行手术取出血栓。栓子摘除术的死亡率较高。此外，血栓溶解疗法，如溶栓酶（链溶酶或尿激酶）激活纤溶酶原转变为纤维蛋白溶酶而促使血栓溶解。溶栓酶可以从静脉滴注，亦可通过右心导管直接注入栓塞部位。
巨大肺栓塞的预后严重。为了预防肺栓塞或肺梗塞，手术患者应早日离床，进行适当的体力活动。需长期卧床者，应在床上定时做深呼吸和四肢屈伸运动，经常变换体位，走时按摩下肢、抬高20°，并采用抗凝疗法。