肺结核病分类

肺结核病临床分类的目的在于对其发生、发展、病理改变、临床表现、预后、转归作出比较客观的判断和解释，作出统一的看法，借以指导治疗和预防。从人类对于本病认识发展的历程和诊治措施的不断进步看，肺结核病的临床分类几经变革。由于世界各地区防治工作发展不平衡，流行疫情不相同，分类方法也各按具体情况不断修订改进，难以形成世界通用的分类法。最早出现(1899年)的分类法是Turban分类法，按肺部物理体征的程度，将肺结核病分为三期：第一期病变范围不超过一肺叶；第二期范围不超过二肺叶的轻症病变，或不超过一肺叶的重症病变；超过此范围者称为三期。这种分类法相当粗糙，只能在病变发展到相当严重时才有价值，不能用以诊察早期病症，亦不能反映病变性质。其后，Virchow根据显微镜对结核病变细胞组织学观察，认为增生性病灶是肉芽肿性的良性病变；而渗出性病灶是炎性病变，易于干酪坏死，属于恶性病变。Aschoff就将肺结核病分为增生性和渗出性两大类，并在其后注明病灶在肺内分布的部位。1882年Koch发现结核菌后，证明这两种病理变化是结核病的不同表现，不能截然对立看待，更不能用以判定病变的经过和转归。自从免疫学及变态反应知识联系到结核病发生发展领域中以后，Ranke便以此为基础，将结核病分为三期即Ranke分类法：第一期为原发病灶形成后和机体对结核菌产生过敏的时期； 第二期有显著的过敏反应，结核菌通过血行向全身播散；第三期机体有了免疫力，病变局限于某一器官（经常是肺部），并经支气管、消化道播散。他将肺结核作为全身结核病的一部分是正确的，但这种分类法在临床应用时很难划分，实用价值不高。随着X线的发明，肺部病变易于观察，加之检查结核菌方法的不断提高和对细菌重要意义的进一步认识，使现代世界各国制订分类法有了切实可靠的依据。现将几个国家和我国肺结核病临床分类法简述如下。
美国结核病分类 美国防痨协会于1917年根据胸部X线、病变分布范围、参考空洞之有无和大小，将续发性肺结核分为轻、中、重三度。轻度是指病变轻微，总面积不超过一侧的肺尖部（第二肋骨胸骨接合处以上体积），无空洞； 中度是指一侧或两侧病变总面积不超过一侧肺的体积，若为浓密融合性病变，总面积则不超过一侧肺的1/3，如有空洞存在，直径总和不超过4cm；超过上述范围者谓之重度。近30年来，随着化疗的广泛应用，结核病流行疫情显著下降，截至1980年，美国分类法已经过14次修订。最新的分类法是以结核病发病机理为基础，以全人口为对象进行分类的方法。诊断是按接触史、感染情况、是否临床患病（现病例），以及接受化疗等情况，分为0组及1～5组，对儿童和成人均适用。
0.无结核病接触，未感染(无接触史、结素试验阴性)。
1.接触结核，无感染证据(有接触史、结素试验阴性)。
2.结核感染，无结核病变〔结素试验阳性，细菌学检查阴性（如作时），临床和（或）X线无结核病证据〕。
化疗情况〔预防性治疗：
❶无；
❷在化疗中（开始日期）;
❸终止化疗（日期）:完全（医嘱疗程）、不完全〕。
3.结核病：现病例〔结核菌培养阳性（如做时），或结素试验阳性且有临床和（或）X线结核病证据〕。
病变部位： 肺、胸膜、淋巴结、骨和（或）关节、泌尿生殖系、播散性（粟粒性）、脑膜、腹膜、其他。
应注明主要患病部位，并列出次要部位，最好说明具体的解剖部位。
细菌学情况：
❶阳性：仅用镜检（日期），仅用培养 （日期），镜检及培养（日期）;
❷阴性（日期）;
❸未查。
化疗情况：
❶在化疗中（起始日期）;
❷不完全化疗 （终止日期）。
有时下列情况也需注明：
❶X线发现： 正常，不正常(有无空洞，稳定、恶化或进步);
❷结素皮试反应： 阳性，阴性。
4.结核病：非现病例〔有既往患病史，或X线表现为稳定病灶，且结素试验阳性、结核菌阴性（如做时），无临床和（或）X线现病证据〕。
化疗情况：
❶未化疗；
❷在化疗中 （起始日期）;
❸终止化疗（日期）:完全、不完全。
5.可疑结核病（诊断待定）
化疗情况：
❶未化疗；
❷在化疗中（起始日期）。
几点说明：在3个月以内的新感染者，应接受预防性化疗。对结素皮试阳性者，应寻觅结核病灶；在未发现临床和（或） X线患病证据前，单是结素阳性反应者应属“2”组。“3”组包括各种检查项目完备的现症结核病例；在未完成全部检查前的病例属于“5”组可疑结核病。每一现症患者的病史、体验、实验室和X线资料以及治疗过程，均应在登记处详细记载备案，直到治愈才能销案；复发者又恢复“3”组登记。“4”组包括从未经过治疗，或正接受预防化疗，或是已完成治疗的对象，但均非现病病人。若一时还不能排除现病，特别是以往未经足够化疗者，应属“可疑结核病”，待证据充足时，转入“3”或“4”组。可疑患者均属“5”组，但在^“5”组登记不能超过3个月，诊断一旦明确，即应转入上述适当的组内。
1980年美国胸病委员会通过的分类法着眼于社会全人口，抓住结核病流行和控制流行的关键、感染和细菌的环节而对现症患者则缺少详细描述，适用于目前结核病疫情较轻的少数国家，而在世界的大多数国家目前尚难推广。
英国卫生部结核病分类 经过数次修订，1947年发表的分类公式包括：
❶男或女、儿童或成人；
❷呼吸系统结核病或非呼吸系统结核病；
❸排菌或不排菌；
❹呼吸系统结核病按照病变范围和毒性症状分为轻、中、重三组；
❺治疗结果分静止、停止和康复三类。
这种分类法只偏重于病变范围，而对治疗方法的选择和对于疗效及预后的估计，以及对空洞之有无和性质等方面都缺乏明确的说明，因此亦未臻完善。
日本肺结核病分类 在三十年代初期，有以Turban和Aschoff两个分类法相结合的宫川分类法。其后又受德国Rubinstein分类法影响的熊谷及冈西分类法。四十年代以来，日本普遍采用美国防痨协会的肺结核轻、中、重度的分类法。五十年代初期，冈氏以结核病的发病和病理改变为基础，将肺结核分为11个类型，即： 初染型、播散型、肺炎型、浸润型、结节型、硬化型、混合型、胸膜炎、脏器播散、钙化和治疗后残留瘢痕等，在日本广泛应用。近年来，随着化疗效果的提高，1957年制订了日本医学研究会分类法（学研分类法），将肺结核分为渗出型、浸润干酪型、纤维干酪型、硬化型、播散型和重症混合型等六型；同时还将空洞作了详细分类，将结核球、胸膜炎、肺门淋巴结等列为特殊病变，以资与上述六型区别。为了反映疗效，还规定痰菌、病灶以及症状等相应的疗效考核标准。1959年所制订的日本结核病学会分类法是以空洞有无和病灶是否稳定为主要标准，分类法包括六个型： 0型（无病灶）;Ⅰ.广泛空洞型；Ⅱ.非广泛空洞型；Ⅲ.不稳定非空洞型；Ⅳ.稳定非空洞型；Ⅴ.治愈型。对于肺门淋巴结肿大，渗出性胸膜炎及手术后，均列为特殊型；关于病变在两肺分布情况也都有明确的标记和规定。这个分类法简明扼要，有利于反映人群中肺结核流行情况，适合疫情调查。
苏联肺结核病分类 苏联1948年开始推行的分类法是以1935年德国Rubinstein提出，又经德国防痨协会修改的分类法为基础的。其后几经修改，1974年又颁布新的分类法，其基本临床类型为：
Ⅰ.儿童及青年结核性中毒
Ⅱ.呼吸器官结核病：
❶原发结核综合征；
❷胸内淋巴结核；
❸播散性肺结核；
❹局灶性肺结核；
❺浸润型肺结核；
❻肺结核球；
❼空洞型肺结核；
❽纤维空洞型肺结核；
❾硬变型肺结核；
❿结核性胸膜炎（包括脓胸）;(11)上呼吸道、气管、支气管结核；(12)呼吸器官结核并发职业性尘肺。
Ⅲ.其他器官和系统结核病：
❶脑膜和中枢神经系统结核；
❷肠、腹膜及肠系膜淋巴结结核；
❸骨及关节结核；
❹泌尿、生殖系结核；
❺皮肤及皮下组织结核；
❻周身淋巴结结核；
❼眼结核。
关于呼吸器官结核病的病变特征方面规定：
Ⅰ.部位和范围：肺按肺叶、肺段。
Ⅱ.分期：
❶浸润、溶解、播散；
❷吸收、硬结、瘢痕、钙化。
Ⅲ.痰菌：
❶结核病排菌(结核菌+);
❷结核病不排菌(结核菌-)。
关于并发病：肺出血、自发性气胸、心肺功能不全、肺不张、淀粉样变、肝功能不全、支气管胸膜瘘等。
结核病治愈后的残留改变：呼吸器官纤维化、纤维性病灶、囊泡性改变、支气管扩张、外科手术情况等。
苏联分类法是以病灶的病理形态在X线上表现特征为主要依据，临床类型过于繁琐，实际工作中有些病变很难分类；病变发展阶段中只有动态的期别，缺少短期内相对稳定静止的标志等缺陷尚待改善。
中国肺结核病临床分类 我国过去使用过的分类法中，以1917年美国防痨协会制订的以病变范围为基础的(轻、中、重度) 分类法较有影响。1953年我国参考苏联1948年的分类法，制订出全国统一的十大类型分类法：
❶原发综合征；
❷支气管淋巴结结核；
❸急性粟粒型肺结核；
❹亚急性及慢性血行播散型肺结核；
❺局灶型肺结核；
❻浸润型肺结核；
❼干酪性肺炎；
❽慢性纤维空洞型肺结核；
❾肺硬变；
❿胸膜炎。近年来随着我国结核病防治工作的不断发展，十大类型分类法已不能适应当前工作需要。1978年全国结核病防治工作会议制订了肺结核新的临床分类法，具有分型简单，且与以前旧的分类法有一定连贯性等优点，目前正在全国推行。新的分类法按以下程序记录：肺结核类型、病变范围及空洞部位、痰菌检查、活动性及转归。
(1)肺结核类型：
❶原发型肺结核 (代号：Ⅰ型)，为原发结核感染引起的临床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。并发淋巴结支气管瘘时，如淋巴结肿大比较显著，而肺内只有较少的播散性病变时，仍属本型。
❷血行播散型肺结核(代号：Ⅱ型)，包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。
❸浸润型肺结核(代号：Ⅲ型)是续发性肺结核的主要类型。肺部有渗出、浸润及（或）不等程度的干酪样病变。可见空洞形成。干酪性肺炎和结核球也属于本型。
❹慢性纤维空洞型肺结核(代号：Ⅳ型)是续发型肺结核的慢性类型。常伴有较为广泛的支气管播散性病变及明显的胸膜增厚。肺组织破坏常较显著，伴纤维组织明显增生造成患处肺组织收缩和纵隔、肺门的牵拉移位，邻近肺组织常呈代偿性肺气肿。
❺结核性胸膜炎(代号：V型)，临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。
(2) 病变范围及空洞部位： 病变范围按左、右侧，分上、中、下肺野记述。
❶上肺野： 第二前肋下缘内端水平以上。
❷中肺野：上肺野以下，第四前肋下缘内端水平以上。
❸下肺野中肺野以下。
有空洞者在相应肺野加一“O”号。右侧病变记在横线以上，左侧病变记在横线以下。一侧无病变者以“(-)”表示。
(3)痰结核菌检查：为诊断和考核疗效的主要指标。痰菌检查阳性，以(+)表示，阴性以(-)表示。必须注意痰菌检查的方法，以涂（涂片）、集（集菌）或培（培养）表示。如涂(+)，集(-)，培(-)。痰菌阴转以连续三月，每月至少一次涂片或集菌法检查（有条件者作培养检查）阴性为标准。病人无痰或未查痰时，应注明“无痰”或“未查”。(4)活动性及转归： 在判断病人的活动性及转归时，可综合病人的临床表现、肺内病变、空洞及痰菌等情况决定。
❶进展期：凡具备下述一项者属进展。新发现的活动性病变；病变较前恶化、增多；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性。
❷好转期：凡具备下述一项者属好转，病变较前吸收好转；空洞闭合或缩小；痰菌阴转。肺结核进展或好转期均属活动性，系需要治疗管理的病人，即登记管理Ⅰ组（传染性）和Ⅱ组（非传染性）。
❸稳定期：病变无活动性，空洞闭合，痰菌连续阴性（每月至少查痰一次）均达六个月以上。如空洞仍然存在，则痰菌须连续阴性一年以上。稳定期病人为非活动性肺结核，属初步临床治愈、尚需观察的病人，即登记管理Ⅲ组。稳定期病人经观察两年，病变仍无活动性、痰菌仍持续阴性（应尽可能用集菌法或培养法），作为临床治愈，取消登记。如仍有空洞，则须观察三年以上，才能取消登记。
(5)记录程序： 肺结核分类法可按下列程序记录： 肺结核分类、病变范围及空洞部位、痰菌检查、活动性及转归。血行播散型肺结核后应加括弧注明“急性”或“慢性”。干酪性肺炎也应在类型后加括弧注明。病人如有肺外结核或（及）重要合并症时，可附记在最后。
综上所述，肺结核分类法是以免疫发病机理、X线病理形态、痰菌之有无和临床现象为基础，随着各国结核病流行情况而不断修订和更新。科学在发展，诊断和治疗疾病的技术也在不断改进。就目前世界各国结核病流行和防治工作的趋势看来，结核菌在肺结核的诊断、治疗和预防中的重要意义，越来越受到重视，细菌学对肺结核分类法中亦将占更为重要地位。