肺结核切除疗法

肺结核的切除疗法是用手术切除部分或全肺以清除肺内主要结核病变，这已证明是治疗肺结核的常用方法。近年来，由于药物治疗效果的进一步提高，有的结核病变不需手术治疗； 另一方面，由于手术技术的进步，尤其是手术后监护治疗和人工呼吸器的应用，使重症肺结核病人同样可获得肺切除手术的良好效果。因此，肺结核切除疗法的适应证不断发生变化。目前，肺结核切除疗法的对象是：
❶肺内球形或孤立病灶，不能排除肺癌的可能性时。
❷久经内科治疗不愈的慢性肺结核病变。
❸肺结核合并慢性脓血胸。
❹肺部结核病变经治疗虽已稳定，但遗留有结核性支气管扩张合并大咯血者。
这里着重讨论的是重症肺结核病例的切除治疗问题，如结核毁损肺，陈旧性、慢性纤维空洞型肺结核，慢性脓血胸以及肺功能低下的病例。这些晚期重症肺结核病人曾经内科久治不愈，体质较差，给这些病人，特别是低肺功能的病人做肺切除手术时，不宜过分强调“根治”性。手术治疗的目的是切除威胁病人生命的主要病变。如上叶有结核性支气管扩张合并咯血，其下叶肺和对侧肺内也有播散性病灶，此时主要切除上叶病肺，根除咯血源就达到了治疗目的。至于残留在余肺里的病灶可在手术后辅以合理药物治疗，即能使病灶继续吸收稳定。这样既可保留较多的肺功能，又能解决重症病人的主要问题。
由于肺结核是特异性慢性炎症，病程较久，常伴有广泛胸膜粘连、支气管粘膜受侵、气管和支气管旁淋巴结肿大，以及胸膜炎继发的包裹性脓胸等。针对这些特征要求肺切除手术中注意以下操作：
(1)胸膜粘连的分离 局限性或片状疏松的胸膜粘连容易处理。钳夹切断，缝扎（或电烙）止血即可。这里要重点讨论的是毁损肺，巨型慢性纤维空洞所形成的广泛性胼胝样增厚的纤维板，在分离胸膜粘连时，为不撕破病肺，必须施行大面积的胸膜外剥脱。操作程序应先易后难，尽力在胸膜外的筋膜间隙内松解，避免损伤肋间神经和血管。有些病例的体血管与肺血管形成丰富的侧枝循环，分离粘连时，渗血极多。通常采用干纱布或热盐水纱布压迫止血，还可以用电烙凝固明显的出血点。如遇到无法制止的大量渗血时，可切除相应部位的肋骨并结扎肋间血管。
(2)肺结核常侵犯引流的支气管粘膜，成为支气管残端愈合的不良因素。肺切除时如采用支气管壁全层缝合法处理支气管残端，可能由于受累的粘膜面对面的缝合在一起，难于获得一期愈合，甚至可能发生支气管残端瘘。如选用支气管粘膜外缝合法，只缝合正常的支气管外膜层，易于获得一期愈合。
(3) 肺结核往往伴有支气管旁淋巴结肿大，甚至受侵的淋巴结穿破支气管壁形成支气管淋巴瘘。常在肺切除手术中同时清除淋巴结时发现有总支气管淋巴瘘，以往多采取高位切除而丧失掉一侧全肺。现随着气管整形外科技术的发展，对支气管淋巴瘘可采用楔形或环状切除瘘口，行对端吻合或袖式吻合，这样能保留较多的肺组织。
(4)肺结核合并慢性脓血胸的病例，病人往往体质虚弱，血白蛋白低下，如伴发支气管胸膜瘘，病人咳多量血痰，只有切除病肺，根除脓血胸，才能挽救病人生命。对这样危重病例施行脓血胸全肺切除术时，要做好手术前的准备工作。首先应给以支持疗法使病人的体质得到改善，能接受创伤较大的手术。此手术出血量很多，术前必须备有足够的库存血。手术时先按放中心静脉插管，以测量中心静脉压和保证快速输血，以维持血压平稳。特别要引起注意的是开胸时的操作速度要快，在短时间内迅速打开胸腔并清除脓血块，很快地将脓胸壁上的肉芽组织（渗血源）刮掉，用于纱布压迫止血。一旦将肉芽组织清除干净，胸壁上的渗血便很容易控制。所以，迅速清除血块，有效地制止渗血，是保证完成手术的重要环节。