肺切除术为治疗某些肺部疾病而将肺作部分切除的手术,常用以治疗肺肿瘤、某些类型的肺结核、支气管扩张,慢性肺脓肿等。 肺切除术pneumonectomy是切除肺组织以治疗某些肺部疾病的手术。按切除范围可分为全肺切除术、肺叶切除术、肺段切除术和肺楔形切除术。常用于治疗肺肿瘤、肺结核、慢性肺脓肿、肺损伤和支气管扩张等疾患。手术需在气管插管麻醉下施行。 肺切除术 肺切除术肺切除术包括全肺切除、肺叶切除、肺段切除和楔形切除等手术方式。 全肺切除术 本手术是将一侧病肺全部切除。通常适用于治疗某些中央型支气管肺癌、病变广泛的单侧肺结核或毁损肺、广泛的一侧支气管扩张、一侧多发性肺脓肿和其他罕见的恶性肿瘤; 其它炎性病变如 (肺的霉菌感染)等,有时亦行全肺切除。 手术一般采取侧卧位后外开胸切口; 有时根据病情采用仰卧位第四前肋间切口或俯卧位第五、六后肋间切口。进行胸内探查后,离断粘连及肺韧带,解剖出肺门,分别处理肺动脉,上下肺静脉及总支气管而将病肺切除。总支气管的近切端必须妥善缝合并以周围组织包埋之。关胸后一般不安置胸腔引流管,但如估计术后胸内渗液较多,为便于调整胸内压力,避免另侧肺受压,也可在第二、三前肋间安一小引流管接于水封瓶。平时持续钳闭,必要时间断开放排气排液,调整胸内压。 对于肺癌广泛切除者,或肺门严重粘连解剖困难,心包外的肺动、静脉较短或解剖血管时造成无法控制的出血者,可行“心包内全肺切除术”,即在心包内处理肺动、静脉。心包内全肺切除同时进行纵隔淋巴结清扫者,称为“根治性全肺切除术”。当病变广泛侵袭胸膜时,在全肺切除之外,并沿胸膜与胸内筋膜间隙切除全部壁层胸膜直至肺门者,是谓“胸膜全肺切除术”。胸膜全肺切除术也常用于治疗有广泛粘连的肺结核。 全肺切除后,胸膜内空腔逐渐被血性渗液所填满,之后,液体逐渐机化吸收,以致心脏及纵隔逐渐向术侧移位,对侧肺部分疝向术侧胸腔。如移位过多,对侧肺过度膨胀,静脉回流受阻,可行术侧胸廓改形术,切除肋骨数根,使心脏和纵隔复位。 全肺手术的并发症发生率可高达30%,与手术直接有关的常见并发症有:支气管胸膜瘘、脓胸、血胸、呼吸功能不全、心血管并发症(心肌梗塞、心力衰竭、心律失常等,60岁以上患者占20~30%)。手术死亡率为3~30%,年龄越大,死亡率越高,主要原因为呼吸功能不全与感染(脓胸和(或)支气管瘘)。术后支气管胸膜瘘的发生因素是残端处理不当、愈合不良或感染。一旦发生,处理上十分棘手,并应警惕胸内积液经瘘口灌入对侧肺引起继发病变甚至窒息的危险。术后呼吸功能不全可因胸内压增高压迫余肺,肺内分泌物滞留发生肺不张,胃胀引起膈肌上升,术后严重胸痛限制胸壁运动等所造成,其后果甚为严重,均需一一防治。 肺叶切除术 本手术只切除一、二叶肺组织,因而适用于治疗较限局的病变: 支气管肺癌、肺结核、慢性肺脓肿、支气管扩张、较少见的慢性肺感染、肺霉菌病、肺良性肿瘤、肺囊肿,肺大疱、先天性肺畸形、孤立的肺转移瘤等。 手术一般多采用后外侧切口(上叶切除经第五肋骨床、下叶第六肋骨床),上叶、中叶切除亦可采用前外侧切口(第三、四前肋间),进胸后探查病变,解剖二级肺门结构,分别处理病肺的肺叶动脉、静脉和肺叶支气管而将肺叶切除。由于二级肺门的解剖关系比较复杂,先天性变异或畸形较多,手术的难度较全肺切除术为大;但此种手术能保留较多的肺组织和呼吸功能,病人的负担远较全肺切除为轻。术后常规安置一、二根胸腔引流管,以便排除胸内积气积液,保持胸内负压,利于余肺膨胀而消灭或缩小残腔。支气管肺癌病例在切除肺叶时并作纵隔淋巴结清扫者,称为“根治性肺叶切除术”。肺叶切除的范围扩大到切除总支气管的一段主干者,称为 “袖状肺叶切除术”,余肺可与总支气管断端行吻合术。此法适用于呼吸功能储备不足,难以耐受全肺切除者,或因病变的性质及范围要求作包括部分总支气管在内的扩大切除者。本法应用于上叶切除者最多。 肺叶切除术后功能的丧失与所切除的肺叶所含的肺段数成比例。术后遗留的残腔可通过余肺的膨胀,膈肌的升高和纵隔向同侧移位而消失。 并发症的发生率,肺炎症性病变者较肺癌者为高; 高龄、大范围根治,或行支气管成形术者,并发症较多。肺叶切除术易发生余肺的大块不张和持续存在的残腔。因此术后保持呼吸道通畅及余肺充分膨胀至属必要。术后脓胸和(或)支气管瘘也是主要并发症之一,尤易发生于肺炎症性病变而行手术者,但其处理及后果均无如全肺切除术复杂。手术死亡率较全肺切除术为低。 肺段切除术 肺段是可以明确分开的独立解剖单位,而某些病变也仅局限于肺段范围之内,据此而进行一段或多段肺切除术,可以更多地保留肺组织,从而使肺功能的丧失和余肺的过度膨胀减至最少。但如掌握不当,术后并发症较多,有时后果反不如肺叶切除术。本手术常用于治疗局限性支气管扩张、局限性肺结核、肺良性肿瘤、孤立肺转移瘤、肺囊肿等。 较常切除的肺段为左上叶尖后段、舌段、下叶背段。手术常用后外侧或前外侧切口。进胸后探查病变,游离手术部位的肺叶和肺裂,分别解剖出肺段动脉和静脉并作切断处理;解剖出肺段支气管经钳夹吹气确定无误后,切断、缝合包埋其近切端。在余肺中度膨胀的条件下,钳夹切断的肺段支气管及血管的远切端,向远端轻柔牵拉使肺段组织撕脱。段间的解剖面以段间静脉为标志,该静脉应予注意保留,断面上的血管及细小支气管应分别钳夹切断并妥善处理,防止出血或漏气。术后常规安置胸腔闭式引流。 术后的病理生理变化与肺叶切除术相同,但程度较轻。术后并发症的发生与肺叶切除术相似,但发生率较高。术后漏气的时间较长,有一部分持久存在的残气腔发展成严重的感染。手术死亡率较低,不超过1%。 肺楔形切除术 本法是一种简便的手术,适用于切除肺内病灶限局而靠近肺边缘表浅处者,如良性肿瘤、孤立肺转移瘤、囊肿、气肿性肺泡、结核球瘤等。 手术时将病灶周围含气组织挤空,确认病变的实际范围后,用两把长钳夹住病灶周围的正常肺组织,形成“V”形,尖端朝向肺门;在钳的内缘切除,褥式及内翻缝合断面,注意防止出血及漏气。 并发症极为少见,常为呼吸道分泌物滞留或胸腔的并发症。手术死亡率极低。 ☚ 肺霉菌病 肺结核外科治疗 ☛ 00013058 |