肝胆胰脾的X线检查

X线检查是诊断肝胆胰脾的重要方法之一，包括腹部平片、胃肠道造影、胰胆造影、腹部血管造影、CT检查等。
腹部平片检查 因肝胆胰脾均为密度相似的软组织所组成，缺乏对比，所以腹部平片对诊断帮助不大。但此法简单，一般仍需首先采用。摄腹部平片，应包括膈肌在内，有时尚需辅以胸、腹部透视，用以观察肺部有无病变和膈肌的位置与活动情况。腹部平片可观察肝、脾和胆囊是否增大，并能从观察积气的胃肠道有无压迫与移位，间接地推测肝胆胰脾的情况。在平片上还可发现肝胆胰脾的钙化和结石。有时可从钙化的形态辨别疾病的性质。肝胆平片检查采取俯卧位和右侧卧位，而胰脾的平片检查采取仰卧位和左侧卧位。
胃肠道造影 胃肠道造影只能在肝胆胰脾的病变发展较晚对附近胃肠道产生压迫与移位时才能有所表现，但此法较为简单易行，应考虑适当采用。肝增大可使胃和肝曲下移。脾增大使胃向右上移位，并使横结肠脾曲下移。胆囊扩张在十二指肠外方形成弧形压迹，有时并可在横结肠右上缘形成压迹。胆管扩张在十二指肠球顶部形成带状压迹。胰头病变引起胃远端下缘及十二指肠降横部压迫、移位。
胰胆造影 常见的胰胆造影有以下几种：
胆囊胆管造影 口服法：除黄疸，肝硬变，肝功能严重损伤及腹膜炎患者外均可做此检查。口服法最适于观察胆囊疾病，分为单剂量法与双剂量法。单剂量服药方法是检查前一日禁服泻药及其他影响肠道吸收的药物，中午吃高脂肪餐，晚饭进不含脂肪餐。饭后开始服碘番酸剂量为3g共6片，每5分钟服1片。第二日晨空腹在服药后14小时摄右上腹俯卧位片观察胆囊显影情况，如显影清晰，可按需要摄立位加压相，右侧卧横行投照片或体层片。如显影不良或不显影，可摄16小时片再行观察，如仍不显影结束检查。胆囊显影后，服脂肪餐，餐后30分钟摄片观察胆囊收缩功能及胆管充盈情况，如收缩差可再摄60分钟片。单剂量法不成功的患者，肝功能检查正常时可做双剂量口服检查。方法是检查前一日晨服脂肪餐，中午进无脂肪餐，饭后服3g碘番酸，晚饭仍服无脂肪餐，饭后再服3g碘番酸（服法均同上）。第二日晨摄片，检查方法同上。另外，1973年Kohler和Kyaw等介绍分段口服法。碘番酸的剂量仍为3g，患者的准备与口服双剂量法相同，中午进无脂肪餐(也有人主张服脂肪餐，因脂肪刺激胆囊排出胆盐，胆盐进入肠壁后利于碘番酸的吸收)，自下午3时开始每小时服药1片至晚8时服完。晚饭进无脂肪餐，以后不再进其他饮食。第二日上午在服药后14小时摄片检查，方法同上。此法胆囊显影的成功率可高达85%，而单剂量法的显影成功率只有46%。因短时间内血清中造影剂含量迅速增加并不能增加胆汁内造影剂含量，当血清中造影剂含量超过一定水平时就从尿中排出。因此，利用分段口服法可使血清中碘番酸在相当长的时间内维持一定水平，从而使胆汁中造影剂含量增加，胆囊显影成功率也就增加。
静脉法： 普通静脉法。除肝功能损伤(胆红质在4mg/dl以上或B.S.P.在40%以上) 或已做胆管-胃肠道吻合术者外，均可做此检查。急诊检查，如胆管蛔虫患者也可使用。此法的准备与口服法大致相同，但第一日晚饭后需服泻药(蓖麻油30ml或其他缓泻剂)，饭后至第二日造影前可饮水，早餐可吃少许不含脂肪饮食，这样可降低对造影剂的药物反应。造影当日晨做清洁洗肠后静脉注射胆影葡胺20ml，注射1ml后观察3分钟，如无反应可在10分钟内将造影剂注完。注射后于15、30、45、60及120分钟摄片观察胆囊和胆管的充盈与排空情况。静脉滴注法。适用于黄疸和肝功能损伤的患者，但肝肾综合征患者应禁忌。准备与普通法相同。为密切观察药物反应和能及时处理，以住院检查为宜。检查当日做静脉滴注，造影剂为50%胆影葡胺40～60ml加入5～30%葡萄糖250ml，滴注速度为每分钟80滴，约1～1.5小时注完。注射速度不可过快，过快可发生低血压反应。注射造影剂后每30分钟摄片一次观察胆囊及胆管充盈情况，直至显影清晰为止。胆管在滴注后11/2～21/2小时显影较满意，胆囊有时需注射后3～4小时显影。导管法。适用于胆囊和胆管手术后的患者。术后怀疑有胆管梗阻或胆囊及胆管有残存结石时自引流的“T”管注入造影剂 (碘油或胆影葡胺15～40ml) 观察胆管充盈与排空情况。造影时应注意将胆汁抽净，注射造影剂时避免注入空气以免造成误诊。注入造影剂后除卧位摄片外，需摄立位片观察造影剂自胆管进入十二指肠的情况。近年经“T”管造影发现残存结石后，可通过“T”管插入一带金属篮的导管做取石术。
经皮肝穿胆管造影 此法适用于鉴别梗阻性黄疸和非梗阻性黄疸，确定胆管内结石或肿瘤的部位，诊断引起胆总管梗阻的外在性肿瘤的位置与性质以及确定胆管损伤后所引起的梗阻的形态。一般在不适于采用其他方法或其他方法失败后，可用此法检查。出血与凝血时间异常者禁用。造影前需空腹8小时，造影前一晚给予清洁灌肠及镇静剂。造影用的穿刺针可用19号或20号针头，近年采用细针23号(针长15～17cm，管径0.7mm)，自右腋前线第8,9肋间穿入。通过针头可插入一细塑料导管，待穿入胆管后可将针头拔出以免损伤肝脏，又可通过导管引流作为梗阻性黄疸的姑息疗法。穿入胆管后，将胆汁尽量抽出，再注入60%泛影葡胺20ml在电视监视器上观察胆管充盈情况。肝内、外胆管充盈满意后进行摄片，根据需要摄仰卧位，左右斜卧位，立位及延缓相。应警惕产生肝脏出血和胆汁性腹膜炎等并发症，术后需观察24小时。使用细针后造影成功率增加，并发症减少。
内窥镜逆行胰胆管造影 可诊断胰腺和胆管疾病，已被广泛采用，除急性胰腺炎外疑有肝、胆系统和胰腺疾病时均可使用。成功率达到60～80%以上，甚至可达90%。造影前10分钟给病人肌肉注射抗乙酰胆碱药物，然后在电视监视器观察下将纤维内窥镜插入十二指肠，找到壶腹部开口将导管插入。导管头部插入0.5～3.0cm，用20ml以上注射器注入60%泛影葡胺3～10ml（胰管造影）或15～30ml(胆管造影或胰、胆管造影)。然后摄左侧卧位和仰卧位相，再将内窥镜撤出，摄仰卧位和俯卧位相，必要时摄延缓相观察造影剂排空情况。造影前应了解过敏史，并应做过敏试验及测定血清中淀粉酶。造影后应连续3天检查血和尿中淀粉酶，观察是否有胰腺炎发生。其适应证包括胃肠道造影疑有胆囊、胆管和胰腺疾病患者，以及鉴别梗阻性黄疸与非梗阻性黄疸。它的缺点是胆管发生梗阻时，梗阻端以上的胆管不能显示，因此，需配合经皮肝穿胆管造影协同做出诊断。
腹部血管造影 常见的有以下几种：
经脾穿刺脾门静脉造影 此法50年代使用的较多。适用于鉴别肝内与肝外病变所造成的门静脉高压症以及观察肝内占位病变。有出血或凝血时间异常者，对造影剂过敏者或脾不增大者都禁用此法检查。造影一般均在手术前1小时内做，这样如发生腹腔内出血能及时处理。造影前给病人口服或注射镇静剂。造影在放射科检查台上第10肋间经皮穿入脾脏，待回血后以高压注入60%泛影葡胺20～40ml，注射速度为每秒10ml。可用连续摄片装置每秒摄1片，直至10～12秒，也可在开始注射造影剂后3、6、9秒各摄片一张。3秒片观察脾门静脉充盈情况，6秒片观察排空，9秒片观察肝实质显影。从照片上可观察到脾门静脉及其分支的充盈以及排空情况。此法对确定外科手术的方式帮助较大。
经脐静脉门静脉造影和肝实质造影 此法简单而无危险。在局麻下于脐上方6～7cm处做一切口，找到脐静脉索用探针将它扩张直到可插入16号或18号导管为止。插入导管发现有血流出后，就可在电视监视器上观察导管的位置。导管头达到门静脉左侧分支后，将伤口缝合并固定导管。然后通过导管用高压注射器快速注入76%泛影葡胺40～60ml。最好采用双向连续换片装置，每秒摄1～2片连续照10～12秒。也可在注完造影剂后2,5及9秒摄片各1张，5～6秒之前的照片为血管期，可观察静脉及其分支。8～12秒的照片为肝实质期，可观察肝内占位性病变。此法对观察肝内血管不丰富的肿瘤如腺癌较满意。有碘过敏史和出血与凝血时间异常者为禁忌。通过插管可对肝内肿瘤进行化疗，并可通过保留的导管重复造影观察疗效。此法在脾不增大或脾静脉先天畸型的病人均可使用。插入的导管一般应在2～3小时内分段撤出，以免引起出血。
选择性腹部动脉造影 此法对诊断肝脏和胰腺的病变帮助较大，特别对肿瘤的诊断很有用。造影一般需住院进行。造影前需做碘过敏试验，并测定凝血和出血时间。造影时在严格无菌状态下进行，局麻后经皮肤做股动脉穿刺(如盆腔血管和腹主动脉闭塞或严重扭曲的病人，可采用臂动脉或腋下动脉穿刺)，穿刺部位应在腹股沟韧带下方两横指处，造影进行时和造影后10分钟内在该处加压预防引起出血或血肿。通过穿刺针插入一金属导线，导线插入血管后将针拔出；再在导线外套入一塑料导管，在导线引导下逐渐将管导入。导管内径为1.4mm，外径为2.2mm。导管头弯成各种曲度(单向弯曲，双向弯曲或三向弯曲)。利用X线电视监视器观察导管的位置。在导管进入所选择血管后，利用高压注射器注入76%泛影葡胺30～40ml(超选择性动脉造影用量减少，如胃-十二指肠动脉或左胃动脉造影用量为8～15ml，较小的胰动脉造影用量为4～8ml)。注入速度为每秒10ml，较小的动脉造影用量少时注入速度也减至每秒2～4ml。采用连续快速摄片装置，造影剂注完后连续摄片观察动脉期与静脉期。造影后，病人应密切观察，避免发生并发症。并发症的发生率很低，较常见者有动脉穿刺处出血或形成血肿，导管损伤血管而造成的血栓以及导管穿破动脉等。为了避免并发症可采取一些预防措施。
腹部计算机体层检查(CT检查) 自1976年开始腹部CT检查才逐渐在临床上广泛使用，在诊断肝脏和胰腺疾病有较特殊的效用。腹部CT检查的优点是可从腹部的整个横断面图象来观察病变的形状，大小和性质，又可同时观察同一断面的其他脏器受累情况。因腹部比头颅的活动性大，所以要求CT的扫描时间要短。一般腹部CT检查扫描一次所需的时间为18～20秒。检查时均应先将足部伸入扫描旋转架的开口。检查肝胰时，一般从髂嵴开始，向上每1.5cm扫描一层。如需附带观察其他器官(如脾、肾等)可每2cm扫描一层。新式CT扫描机可自动按预选厚度扫描。扫描前应摄一腹部平片以帮助确定扫描部位，并可作为与扫描图象的对比观察。胰腺CT检查的病人采取仰卧位，扫描旋转架向头侧倾斜10°进行扫描。扫描旋转架的轻度斜位使胰腺和上肠系膜动脉周围脂肪层显示更清晰，因脂肪层的存在或消失对诊断胰腺疾病有很大关系，另外，扫描旋转架向头侧倾斜10°后又可避免因胰尾与胃底重叠所造成的“假性肿瘤”图象。如胰头观察不满意时，病人可取右侧卧位，并将扫描旋转架调整与床面垂直方向进行扫描。这样可因腹部脏器的重量而使右膈部分固定，并使胃、十二指肠及肝脏向前，向下移开，将胰腺的前缘显示更满意。又可同时口服150ml 5～10%泛影葡胺(或并用静脉注射平滑肌松弛药高血糖素0.5～1.0mg)，这样能构划出胃窦及十二指肠使之与胰腺形成鲜明的对比，以利于准确地测量胰腺的大小并观察胰腺的形状。腹部CT检查，有时也用注射造影剂强化的方法增强分辨率。又如由于肝脏本身富于血管，注射造影剂后正常肝组织也增强，因此反使正常肝与病变的差别减少。所以肝脏检查常规需先作一般CT扫描。