肝糖原累积病

糖原累积病是一类罕见的遗传性糖中间代谢障碍性疾病，系由糖原代谢过程中某些特定酶的先天性缺陷所致。根据不同酶的缺乏，可有正常结构或不典型结构的糖原累积于肝、肾、骨胳肌、心肌及中枢神经系统等组织，结果导致肝脾肿大、血糖过低、血乳酸过高、肌张力减低、肌痉挛疼痛等临床表现。依组织酶学检查结果，目前已知糖原累积病有10型 （见下表）。本条目主要叙述肝脏糖原累积病。
von Gierke病(Ⅰ型糖原累积病) 是累及肝、肾、小肠粘膜及血小板的糖原累积病，由von Gierke在1927年首先描述，是糖原累积病中最多见的一型，后被证实为一种常染色体隐性遗传病，系先天性肝内缺乏葡萄糖-6-磷酸酶所致。葡萄糖-6-磷酸酶在糖原转变为葡萄糖过程中起重要作用，同时在甘油、乳酸、丙酮酸和氨基酸异生葡萄糖过程中也不可缺少。因此，葡萄糖-6-磷酸酶缺乏可致葡萄糖生成障碍，而引起低血糖症；由于葡萄糖生成不足，致蛋白质分解代谢增加，引起小儿生长发育障碍。此外，因肝内三羧酸循环代谢障碍和脂肪不完全代谢的增加，使血中乳酸及酮体增加而引起代谢性酸中毒。增加的乳酸及酮体需由肾小管排出，影响尿酸的排泄，结果血中的尿酸浓度增高，日久可引起痛风。
病理特征为肝脏显著增大，表面光滑，糖原含量约占全肝重量的5～15%(正常为1～5%)，糖原主要累积于肝细胞胞浆内，肝小叶周围可有反应性纤维化，肝细胞内脂肪含量也增加。肾小管上皮细胞及肾小球内亦有糖原累积，致使肾脏肿大。除心肌外，其他组织亦有少量或中等量糖原累积。

糖原累积病分型及特征

类型	病 名	酶缺乏	受累器官	糖原结构	临床表现	对胰升血糖素及肾 上腺素试验的反应
Ⅰ	von Cierke病	葡萄糖-6-磷酸酶	肝，肾	正常	肝肿大、发育障碍、低血 糖、高脂血症、高乳酸血 症、酸中毒	反应甚差
Ⅱ	Pompe病	溶酶体α-1,4-葡萄 糖甙酶	全身组织	正常	肝大、巨舌、肌无力、心 脏扩大、心力衰竭	反应正常
Ⅲ	Cori病	淀粉-1,6-葡萄糖 甙酶	肝、肌肉、心、红细胞	异常	肝大、无力、无高乳酸血 症，余同Ⅰ型，但较轻	饥饿时反应差，饭 后正常
Ⅳ	Andersen病	淀粉-1,4-1,6-葡 萄糖转基酶	全身组织	异常	肝脾肿大、肝硬化、肌张 力低、无酮血症、无酸中 毒	对胰升血糖素反应 差 对肾上腺素有反应
Ⅴ	McArdle病	肌磷酸化酶	肌肉	正常	肝不肿大、肌无力、运动 后肌痉挛	反应正常
Ⅵ	Hers病	肝磷酸化酶	肝、白细胞	正常	肝肿大、低血糖	正常或反应低下
Ⅶ		肌磷酸果糖激酶	肌肉、红细胞	正常	肝不肿大，与V型相似	反应正常
Ⅷ		磷酸化酶6激酶	肝、白细胞	正常	肝肿大、肢体僵硬	反应正常
Ⅸ		肝磷酸化激酶	肝	正常	肝肿大、甲型血糖正常、 乙型低血糖及生长延迟	甲型反应正常 乙型反应较差
Ⅹ		肝磷酸化酶	肝、肌肉	正常	肝肿大、无低血糖	无反应

患儿出生时即有肝肿大，随年龄的增长，出现明显低血糖，软弱无力、出汗、昏迷和惊厥等，低血糖可反复发生，并出现酮症酸中毒。患儿生长发育延迟，矮小肥胖，智力无障碍。肤色淡黄，并有出血倾向。腹部膨隆，肝脏显著肿大，质地坚硬，无触痛，脾不肿大，有时肾脏可触及。肌无力，尤以下肢为甚，使步履困难。10岁以上患孩可发生痛风。多数患儿不能存活至成年，多因感染或酸中毒昏迷而死亡，轻症病例在成熟期后可获好转。
血糖可低至10～40 mg/dl，静脉注射葡萄糖暂时升高，但在几小时后缓慢下降，应用胰升血糖素或肾上腺素负荷试验，结果血糖不升高或反应很差。血清乳酸和血脂增高，常有慢性代谢性酸中毒，有时出现高尿酸血症。X线检查可见骨质疏松和骨骺出现延迟。
诊断依靠肝穿刺活组织检查及组织化学检查，发现肝组织糖原累积和葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，小肠粘膜和血小板内糖原亦增加。
一般采用多餐饮食治疗，每2～3小时进食一次，食品含高蛋白、低脂肪及中等量碳水化合物。应及时纠正代谢性酸中毒。服用安妥明可使体重增加，促进骨胳生长，肝内糖原下降。少数患者可经门腔静脉或肠系膜上静脉、腔静脉分流术，使肠道吸收的葡萄糖绕过肝脏直接进入体循环，病情获得好转。增强患儿体质，避免感染也是治疗中的重要环节之一。
Pompe病(Ⅱ型糖原累积病) 是由于缺乏溶酶体α-1,4-葡萄糖甙酶所致的糖原累积病。因该酶缺乏，糖原不能在溶酶体内分解为麦芽糖及葡萄糖，溶酶体充满糖原颗粒而肥大，使心、肝、舌肿大及骨胳肌无力。溶酶体外的糖原能与胞浆中糖酵解酶接触，故不出现血液葡萄糖代谢的障碍。
患儿表现为吞咽困难，软弱无力，呼吸肌特别是横膈肌无力。四肢肌肉萎缩，肌张力低，反射减弱，动作缓慢。心脏肥大，早期出现心衰。有巨舌，肝肿大。据报道20%患儿同时有心内膜纤维弹性组织增生症。患儿一般在出生后2～4年内因心衰或呼吸肌无力而致窒息死亡。
本病血糖、血脂质正常，无酸中毒，对胰升血糖素和肾上腺素试验反应正常。肝或肌肉活检电镜检查可见糖原颗粒累积，肝和肌肉组织或白细胞内无α-1,4-葡萄糖甙酶活性，围产期利用羊水细胞检查糖原颗粒，可作出生前诊断。本病治疗尚无有效疗法。
Cori病(Ⅲ型糖原累积病) 系由缺乏淀粉-1,6-葡萄糖甙酶所致的糖原累积病，属常染色体隐性遗传，病变主要累及肝、肌肉和心脏等器官，此型的糖原结构与正常不同，其外侧链比正常糖原短。
临床表现与von Gierke病相似，但一般较轻。肝肿大可出现较早且更明显，肌肉容易疲乏，有抽搦倾向，早年生长发育迟缓，病情随年龄逐渐长大而好转，肝大亦见缩小。但亦可发展为肝纤维化和肝硬化。化验检查结果同von Gierke病，有低血糖、脂血症及酸中毒，但无高乳酸血症，用半乳糖和葡萄糖负荷后却有一过性升高。转氨酶有时可升高，饥饿时对胰升血糖素和肾上腺素试验反应差，饭后正常。
诊断依靠肝穿刺活组织及酶学检查，发现有异常结构的糖原累积于肝脏、骨胳肌、心肌、白细胞和红细胞内。本病和von Gierke病的区别在不产生高乳酸血症或痛风；饥饿时对胰升血糖素和肾上腺素的反应差，饭后2～3小时重复试验，血糖升高如常人；成年时碳水化合物代谢可自行好转，生长发育改善。此外，本型不累及肾脏。治疗采用高蛋白质饮食。
Andersen病(Ⅳ型糖原累积病) 是一种常染色体隐性遗传性支链淀粉型糖原累积病，糖原分子结构异常，呈少分支具长外侧链结构，系因缺乏淀粉-1,4-1,6-葡萄糖转基酶所致。临床上以肝硬化为主要表现。
病理所见为小结节性肝硬化，肝、脾、淋巴结、肠粘膜有少量糖原浸润，单核巨噬细胞系统内有丰富的支链淀粉样物质累积。
本病罕见。临床上有黄疸、浮肿、腹水、肝脾肿大、出血及肌肉瘫痪等症状。中度低血糖，但无酮血症和酸中毒，肝功能试验异常。病儿多在4～32个月内死于肝功能衰竭。
诊断可根据肝穿刺活组织和组织化学检查，可发现结构异常的支链淀粉样糖原分子，红细胞、单核巨噬细胞、骨胳肌、平滑肌等组织内亦有此种糖原存在。本病无特效疗法。
Hers病(Ⅵ型糖原累积病) 是由肝及白细胞的磷酸化酶活力减少所致的肝脏糖原累积病，属常染色体显性遗传。但肝和白细胞内磷酸化酶激酶以及糖原结构均正常。
空腹时有轻度低血糖，因糖原异生作用无障碍，有时出现轻度高脂血症及酮血症。对胰升血糖素及肾上腺素试验反应正常。空腹时乳酸浓度正常，在应用葡萄糖或半乳糖负荷后上升与Cori病相似。可见转氨酶升高。
本病以肝肿大和低血糖为主要临床表现，此外，有呕吐、腹部膨隆、生长发育延迟等症状，但智力正常。治疗应少吃多餐，以进高蛋白质及中等量碳水化合物为宜。本病预后良好，无进行性恶化，异型合子可无症状，能活到成年，并可生育。
肝磷酸化酶6激酶缺乏症 (Ⅷ型糖原累积病) 系因肝、白细胞内缺乏磷酸化酶b激酶所致的肝糖原累积症，累积的糖原结构正常。临床上以肝肿大为主要表现，脑磷酸化酶活性降低时有肢体僵硬、去大脑状态。无低血糖，对胰升血糖素及肾上腺素试验反应正常。预后不佳，常在婴儿期死亡。
肝磷酸化酶激酶缺乏症 (Ⅸ型糖原累积病) 系因缺乏肝磷酸化酶激酶所致的肝糖原累积病。临床上有二型：甲型有肝肿大，对胰升血糖反应正常；乙型有肝肿大、空腹时低血糖、对胰升血糖素反应较差，伴有生长发育延迟。
第Ⅹ型糖原累积病极罕见，系因肝和肌肉缺乏磷酸化酶所致。肝肿大，肝穿刺活体组织见糖原累积。对胰升血糖素注射无反应，空腹血糖正常。