肝病性肾脏病

肾脏与肝脏的关系比较密切，肝脏疾病常可导致肾脏损害。常见的有：
❶乙型病毒性肝炎抗原抗体复合物肾炎；
❷肝硬变时，肠道内的病毒、细菌和其它抗原可由侧支循环进入大循环而产生肝性肾小球硬化症；
❸慢性肝病时的肾小管性酸中毒；
❹肝功能不全时的肝肾综合征（功能性肾衰）、肾小管坏死和低血钾性肾病。
乙型肝炎抗原抗体复合物性肾炎 乙型病毒性肝炎可引起抗原抗体复合物性肾炎。其复合物中的抗原，有人认为是乙型肝炎表面抗原(HBsAg)，有人认为是分子量更小的HBsAg类物质。其所引起的肾脏病变以膜性及膜-增殖性为最常见，但也有报告为其它类型者。临床表现很不一致。有时肝炎和肾炎的表现都很明显； 有时肝炎本身表现很不明显，甚至完全缺如，而仅HBsAg阳性，其主要表现为肾炎； 有时肝炎表现明显，而肾炎表现很不明显，仅在查尿时发现异常； 有时除肝、肾损害外，还有其它系统表现，如关节炎、心肌炎、血液系统疾病等。肾炎的表现可能为急性，也可能是慢性或为肾病型甚至尿毒症。偶有表现为肾小管性酸中毒者。诊断较困难。主要需与乙型肝炎或HBsAg携带者合并非肝炎性肾炎相鉴别。目前唯一可靠的诊断方法是肾活组织免疫荧光检查，如在肾组织中发现有乙型肝炎抗原免疫复合物的沉积则有助于诊断。治疗应根据具体情况而定。肝炎明显者按肝炎治疗，肾炎明显者按肾炎治疗。由于目前对乙型肝炎病毒尚缺乏肯定的特效治疗药物，故尚不能进行病原治疗。
肝性肾小球硬化症 亦称肝硬变性肾小球硬化，由于这种病变不仅见于肝硬变，其它肝病时也可见到，故以本名为妥。其病变特点为： 肾小球硬化； 电镜下有颗粒状沉积物，常位于肾小球基膜； 肾小球基膜及某些沉积物中出现圆形稀疏区； 沉积物中有免疫球蛋白，特别是IgA及C3。其病变程度与病期有关，早期可能只有肾小球硬化，晚期则可出现上述典型病变。发病机理可能与免疫复合物有关。免疫复合物中的抗原可能是来源于消化道的病毒、细菌或其它抗原。因为正常时肝脏起着非常重要的滤过作用，从肠道来的这些抗原很少能直接进入大循环，而在肝硬变时，由于侧枝循环，这些抗原可直接进入大循环而激发抗体的产生。肝硬变病人血清中常有较高的抗大肠杆菌抗体和免疫球蛋白，而且其含量常与肝脏的组织学变化程度相一致，均支持上述观点。此症的临床表现常很不明显，仅少数有肾炎表现，绝大多数是通过肾脏活检或尸检发现。
肝性肾小管性酸中毒 慢性肝病可并发肾小管性酸中毒，1971年有人报告，42例原发性胆汁性肝硬变、慢性活动性肝炎及隐匿性肝硬变病人中，14%有明显的酸中毒，24%有潜在性酸中毒 （给以氯化铵负荷可查出）。1975年也有人报告，17例肝硬变患者中12例酸化试验（以盐酸精氨酸为酸化剂）异常，其异常程度与肝硬变程度相关。
此种肾小管酸中毒属Ⅱ型（近端肾小管酸中毒）。除肾脏排泌H+的能力减低外，病人还常伴有明显的低血钾。此外，由于肾脏排泄氨的能力减低，故可诱发或加重肝性脑病。
肝肾综合征 肝肾综合征的含义比较混乱。有人泛指肝肾同病的各种疾病，有人则专指肝病时继发的功能性肾衰竭。为了避免这种混乱，有人建议取消肝肾综合征这一名词，而将后一种情况称为“功能性肾衰竭”或 “肝病继发肾循环衰竭”等。本条目所述之肝肾综合征即指此种情况。
肝肾综合征的最大特点是其肾功能衰竭为功能性，肾脏组织正常或仅轻度异常，而这种异常不可能解释临床上的严重肾功能衰竭。有人曾把死于肝肾综合征病人的肾脏移植给无肝病的慢性尿毒症病人，移植肾迅速恢复了功能，说明这种肾脏并无明显的器质损害。其主要病理生理变化是肾脏血流动力学改变。表现为肾血管痉挛和肾皮质血流量下降。有人曾给本综合征病人做肾血管造影，发现肾脏叶间及近端弓形动脉呈串珠状、扭曲和瘤样扩张等变化，而死后重做肾血管造影，这些变化完全消失，提示这些变化为肾血管痉挛引起。应用¹³³氙清除法测定，显示肾皮质血流量下降，而髓质血流量不减，甚至增加。由于肾血管痉挛和肾皮质血流量不足，使肾小球滤过率下降，从而引起肾功能衰竭。
肝肾综合征的发病机理目前尚不很清楚。由于本综合征主要发生于重症肝病病人(晚期肝硬变、各型重症肝炎等)，故其发病可能与肝功能不全有关。肝功能不全可通过多种因素诱发肾功能衰竭。首先，由于肝脏解毒及代谢功能均严重受损，故可引起某些毒性物质的潴留及血管活性物质的代谢异常，如血管舒缓素原(prekallikrein)和缓激肽 (Bradykinin)可明显减低，肾素和血管紧张素Ⅱ可明显升高等，这些均可影响肾脏的血液循环。其次，严重肝病时可有全身血容量的改变，如在消化道出血、大量利尿、大量放腹水或感染等情况下，血容量常减少，从而使肾血管痉挛而诱发肾衰。此外，腹内压及肾静脉压增高也可影响肾脏血流量，故也可能是一个附加因素。
肝肾综合征的主要临床表现为：肝病及肝功能不全；急性肾功能衰竭（少尿或无尿等）; 尿蛋白及沉渣多正常或仅轻度异常，比重正常或增高，钠排出量明显减少 (常在10～12mEq/L以下)，尿肌酐/血肌酐>20。尿液的这些改变可用以与急性肾小管坏死鉴别。本综合征的病死率很高，一旦发生，很难治愈。因此治疗的重点应放在预防导致肾衰的诱因，如消化道出血、过量利尿、大量放腹水或感染等，同时应避免使用对肾脏有损害的药物。肝功能的改善可防止本综合征的发生和改善其预后，故应积极治疗原发肝病。