肛癌

肛癌包括肛管、肛门和肛周处所发生的癌肿。较少见，发病率约为直肠癌的1～2%。以鳞状细胞癌为主，基底细胞癌则罕见。
鳞状细胞癌（鳞癌） 较多见于肛管，多属分化不良的高度恶性癌，较多见于女性。肛门和肛周鳞癌则多属分化良好、低度恶性，属棘细胞型鳞癌，多见于男性。鳞癌扩散途径有三种。
❶直接浸润： 肛管癌常侵犯直肠下段，少数侵犯肛管括约肌、提肛肌、坐骨肛管窝脂肪组织、阴道后壁或尿道球部。肛门和肛周癌可浸润肛门周围和会阴部皮肤，故会阴部切除范围应比直肠癌广泛；
❷淋巴道扩散： 为扩散的主要途径。肛管癌主要扩散至直肠上血管和肠系膜下血管淋巴结(约43%); 亦可经直肠侧韧带内直肠中血管淋巴结或坐骨肛管窝内直肠下血管淋巴结扩散至盆腔侧壁的髂内血管淋巴结，后期可扩散到腹股沟淋巴结(约36%)。肛门和肛周癌主要扩散至腹股沟淋巴结(约40%)，即使在后期亦很少累及直肠上血管淋巴结，故绝大多数病例可考虑局部广泛切除和放射治疗；
❸血行扩散： 肛管癌主要扩散到肝脏，肛门和肛周癌可经髂静脉到肺，但罕见。
肛管癌多表现为恶性溃疡，边缘隆起，质脆硬，易出血，向上可侵及直肠。病人诉肛门痛，排便时加重，有便血和排便困难。癌浸润破坏肛管括约肌后，可有肛门失禁。肛门癌早期多表现为疣状物，以后表面可有不规则的溃疡，有分泌物，指检有硬结感，早期不固定，后期病变可环绕肛门扩展并侵及深层组织或邻近器官。诊断依靠肛门指检，恶性溃疡边缘有硬结感，早期常被误诊为肛裂。确诊依据活检。如因疼痛、肛门括约肌痉挛或肛门狭窄不能满意进行检查时，可在麻醉下进行。对女性病人应常规作阴道指检，了解阴道后壁有无浸润、固定或溃疡形成及病变近端范围。腹股沟淋巴结肿大而质硬时，常提示已发生转移，表明病变已属晚期。
治疗以手术切除为主，视病变在齿线上下而有不同。对病变侵犯至齿线以上或位于齿线以上者，因其经淋巴扩散有向上和向两侧的可能，应作经腹会阴肛直肠切除术(Miles手术)，并较直肠癌切除更多的肛周皮肤、坐骨肛管窝脂肪组织和提肛肌。女性肛管前壁癌应考虑同时切除阴道后壁或作后盆腔清除术。肛门或肛周癌位于齿线以下，其淋巴扩散仅至腹股沟淋巴结，故可保留直肠，作局部广泛切除术或术前先作放疗；切除范围至少应包括病灶周围2.5cm正常组织，需要时可切除有关的肛括约肌，但应保留提肛肌。早期肛周癌 (直径不超过2cm)可单纯采用高能量放射治疗。自1984年以来，对肛管癌应用放疗(3000 rad)加化疗(5FU和丝力霉素)的治疗方案已取得与联合切除相同的疗效，且保留了肛门。仅10%有癌残留或疤痕有癌残留，需再作联合切除。腹股沟淋巴结的处理以往主张同时作预防性腹股沟淋巴结清扫术，但近来许多学者认为，只有在腹股沟淋巴结已肿大变硬、有转移可疑时，才有腹股沟淋巴结清扫术的指征（单侧或双侧），且最好在原发灶手术康复后进行。如腹股沟淋巴结无可疑转移，则不主张作预防性清扫术，因不能提高存活率且可引起并发症(皮肤坏死，下肢和外生殖器水肿)。实践证明术后积极随诊复查，一旦发现腹股沟有转移可疑时，再作清扫术并不影响疗效。一般术前不主张作淋巴结活检。晚期不能手术病例和腹股沟淋巴结有广泛转移并已固定时，或全身情况不能耐受大手术者，可给予放疗或加化疗。鳞癌根治切除5年存活率约40～60%。8～40%病例在确诊时已有腹股沟淋巴结转移，其预后较差，即使加作淋巴结清扫术，能存活5年者亦仅有10～14%。无腹股沟淋巴结转移病例，可于术后随诊，出现转移时再行清扫术，其5年存活率高达70%。因此鳞癌切除术后，对腹股沟淋巴结定期复查极为重要，首次复查在术后6月，以后的2年半期间，每2月一次。如间隔时间过长，可能淋巴结已发生广泛浸润固定。
基底细胞癌 十分罕见，好发于肛缘，特征是溃疡较浅表，不侵犯深层组织，不转移，常被误认为痔。溃疡直径约1～2cm，边界不规则，边缘稍隆起而硬，确诊有赖于病理检查。一般不侵犯腹股沟淋巴结。治疗是局部广泛切除和植皮。预后良好。