老年病人用药及输液

老年人由于机体的老年性变化及器官功能的衰退，药物动力学上与年轻人不同，容易产生药物副作用，为此应探讨其原因及避免的措施，从而增进药物及输液的疗效。据国外统计，住院病人中80岁以上的老年病人出现药物副作用者高达25%，而40～50岁的住院病人中出现药物副作用者仅占12%。另一组统计6,063例住院病人中由于药物反应而住院治疗的占3%，其中41%是年过60岁者。国内也有相似的认识。药物副作用的发生率在60岁以上者明显增多，女性多于男性。副作用中以胃肠道反应较多。因此对老年人的用药剂量一般应略低于成人量。中国药典所载60岁以上老年病人用药剂量约为成年人的3/4。除一般药物外，对某些药物老年病人尚具有特别易于发生不良反应的特点，有效量与中毒量之间差距甚小，因而安全性小，用这类药物时，更应警惕。药物动力学在人体内分为吸收、分布、代谢与排泄四个阶段。吸收即药物从各种途径穿过生物膜进入机体内。常用的给药方法为口服或注射(包括皮下、肌肉或静脉)。据研究表明老年人对药物的吸收与年轻人并无不同，不过多数老年人由于肠道血流量减少和酶活性的变化可能影响口服药物的吸收。分布即药物进入机体后在各组织间分布的情况。老年人体内水分及固体物质(如肌肉、骨胳等)较年轻人有成比例地减少，而脂肪的构成比则相对的增加。有人研究发现有些药物的分布在老年人中不同于年轻人。如饮同等剂量的酒精，老年人血液中的酒精浓度较成年人为高。安替比林在老年人体隙间的分布较年轻人少10%左右，而安定在老年人体隙间的分布则反较增加。因此，用药时应考虑药物在老年人及年轻人体中分布有所不同。排泻是指药物从机体内消除，一般是通过肾脏排泄和肝脏代谢后其代谢产物再由肾脏及胃肠道排泄二条途径，还有经皮肤汗腺排出的途径。所谓药物的半清期即药物在吸收后从体内清除50%所需要的时间。不同的药物有不同的半清期，但同一种药物的半清期与机体的肾、肝功能有关。当进行治疗时，特别是一些重要药物如洋地黄、抗生素等必须了解其半清期，以及具体病人影响其半清期的因素。然后再决定药物的用量以及用药相隔时间，以便达到疗效而又防止由于药物蓄积而产生的副作用。如上所述由于药物蓄积而发生的副作用与肝、肾功能不良，特别是肾脏延长了药物半清期有关。老年人肾功能逐渐减退，在80岁的老年人即使其一般常用的肾功能检查参数在正常范围内，但实际上其肾功能已较20岁左右的人降低35%。如老年人肾脏有器质性病变则其功能降低更多。因此药物的半清期在老年人中比年轻人明显延长，如不予以注意，极易发生药物副作用。肝脏功能变化在老年人不如肾脏明显，不过老年人肝脏疾病相对地较多，可影响药物在肝脏内的代谢，因而也可影响药物的半清期。药物的副作用除与肝、肾功能有关外，老年人用药种类较多也属原因之一。老年人机体各方面均逐渐衰退，各种疾病也较多，如关节病、高血压、动脉硬化、糖尿病以及胃肠道的功能失调等。用药种类较多，也增加了对药物发生不良反应的机会，而且药物之间又可能发生相互的不良影响而产生副作用。
老年人的某些疾病在用药治疗时应特别谨慎。如用降压药治疗高血压时应避免血压过度下降，因老年人常伴有心、脑血管硬化，心、脑组织的供血本身已处于临界状态，如血压过低就有可能导致脑中风或心肌梗塞。此外，老年人常易发生位置性低血压，这主要是由于植物神经功能失调所致，用降压药时要注意，以防晕厥的发生。β受体阻滞剂如心得安等在老年人中副作用发生率较高，这可能是代谢率及清除率降低之故。用药物治疗老年人糖尿病时要注意避免发生低血糖，因老年人低血糖容易导致心、脑的并发症。治疗心脏病时更须警惕，如用洋地黄类药物特别是地戈辛时，由于地戈辛在老年人的半清期是延长的，肾脏排出量有所减少，所以给药剂量应偏小。老年病人服用地戈辛时，如有条件应定期进行地戈辛血浓度测定，作为用药的参考。同时要注意地戈辛中毒时心脏及心脏外的症状，如疲弱、恶心、呕吐、视力障碍、精神不安、幻觉等。因此用药过程中应严格及时的减量及停药。用利尿剂治疗时，要考虑到老年病人因病长期进食较少或长期进低钠饮食，其血钠本已偏低，如再用利尿剂有可能导致低血钠症，这种情况临床上并不少见，还有可能因此而引起精神失常。此外，应用强利尿剂如速尿，可使有前列腺增生伴尿路梗阻患者发生膀胱膨胀剧痛。利尿时更要防止低血钾症，尤其对进食少的老年病人要多加注意。若同时应用洋地黄类药物则更应注意防止低血钾症的发生，对老年病人进行补钾同样应谨慎，因老年人肾功能较差，补钾稍多即可导致高血钾症，而高血钾症对于已有轻度心脏传导障碍的老年病人是危险的。在治疗感染时如用氨基糖苷类抗生素时也必须谨慎，因老年人的肾功能本已减退，用此药时除可损害听神经外，也易损伤肾脏，故在用药前应了解病人的肾功能及听神经情况。当有指征而必须应用时则剂量应相对地偏小，给药间隔延长，用药时间不宜过长。最好能测定血浆药物含量，以避免中毒及调整其维持量。三环类抗郁药物如丙咪嗪、阿密替林、多虑平(Doxepin)有中枢神经系统、心血管系统和抗胆碱能作用，老年病人临床应用时应注意其副作用，如倦怠，心律紊乱，位置性低血压，精神症状，尿潴留，并避免加重青光眼患者的病情等。此外，酚噻嗪类药物如氯丙嗪、奋乃静等较易对老年病人引起锥体外系副作用。老年病人对口服抗凝剂比较敏感，应用时要慎重。
为防止和尽可能地减少老年病人用药副作用的发生，可采取如下措施：
❶老年人多同时有几种并存病，应根据轻重缓急用药，如发生肺炎时，则尽可能只用治疗肺炎的药物，治疗其它疾病的药则可暂停。
❷严格定期检查病人服用的药物，根据病情及时停服或减量。
❸对可能损害肝、肾功能的某些药物，在应用前应作肝、肾功能检查，并在应用过程中定期复查。
❹在用药治疗过程中随时注意副作用的发生。
❺有些老年病人理解和记忆力较迟钝，对所用药物必须反复交代清楚，同时应向照顾他的护理人员作详细地交代。
老年人的体液总量是随年龄的增高而渐趋减少，老年人男性体液总量占体重的50～54.3%，女性占42～46.2%。此外，老年人的细胞外液量是随着年龄增长相对增加，而细胞内液量则有所减少。又因老年人体中脂肪有相对增加，无脂肪的固体物质则相对减少。所以体型瘦者体内水分含量较多，对水和电解质丢失的耐受力较好，而肥胖者对此耐受力则较差。体内电解质与体液有密切的关系，老年人体内电解质总量中，一般是钠、氯、钙较年轻人高，而钾、镁、磷则较低，这可能与细胞内外体液的分布有关。细胞外液中电解质的浓度及pH值与年轻人无异。老年人由于疾病和平时饮水少和机体自稳作用差，故易发生水和电解质紊乱，必须输液加以纠正。常见的水和电解质紊乱有高渗性失水、低渗性失水、等渗性失水及钾钠的平衡失调等。输液时应注意因为老年人常伴有脑、心、肾血管硬化，呼吸系疾病及糖尿病等慢性疾病。因此，在输液前要详细询问病史，并作体格检查及各种必要的化验以了解失水及电解质紊乱的性质，严重程度及全身情况，以决定输液量及内容。询问病史时应注意进食饮水情况，有无呕吐、腹泻、发热、出汗及尿量等。如发现病人意识障碍及肌张力减低，更需考虑与区别是由神经系疾病引起或电解质紊乱所致。体检时体重、血压要与平时作比较，测定尿比重，红细胞比积，心电图及胸部X线检查，血清及尿中电解质的测定等。如能测中心静脉压，对发现休克，判定失水程度和决定治疗等有重要的参考价值。根据失水的类型及电解质紊乱的情况来决定输液及补充电解质的内容和剂量。
紧急输液时，输液量应以每日液体的必需量加预测缺液量的1/3～1/4即可。输液量是否合适可根据体重变化，每小时的尿量、尿比重，血压，血清及尿的电解质来衡量。如每小时尿量>30ml可以认为脱水已得到纠正。如作中心静脉压测定达到120mmH2O柱以上时，则表示水分过量，应停止输液。每日维持输液只在病人不能口服液体及电解质的情况下进行。老年病人每日液体维持量与年轻人无明显差别，如无大汗、腹泻、休克或心肾功能衰竭时每日维持量可按尿量增加700～900ml计算。老年人输液速度应较年轻人慢，如心、肺、肾、脑等已有病变时，则更应小心缓慢，但如失水过多以致发生休克、血压下降，则输液速度可相应地加快，以较迅速地纠正脱水，使血压及早回升。老年人对休克的耐受力不如年轻人，休克时间稍长易产生脑、心、肾不可逆转的并发症。老年人多有血管硬化，脑心肾等重要器官平时供血情况已较差，一旦休克时间过长，就可能因较长时间的严重缺血导致器官的组织坏死以至不可逆转。因此，休克时输液用中心静脉压监测是很重要的，既可较快的纠正休克，又可避免输液过多导致心肺并发症。老年人在输液过程中应进行严密监测，观察呼吸频率、心率、心律、血压及肺部罗音的出现和变化，小便量及比重。休克时监测中心静脉压，必要时作心电图及X线胸部检查。这样可了解输液的效果及心、肺、肾功能的变化，从而可以及时地调整输液速度及输液量，以期获得疗效而又可避免副作用的发生。