老年病人手术前后处理

随着人类寿命的延长，需要手术治疗的老年人逐年增加。目前，手术治疗已不受年龄的限制。但是，至今老年人手术的死亡率仍高于年轻人的2～4倍，急症手术则更为突出。在老年人手术后死亡的原因中，心血管及呼吸系并发症（主要是肺炎）尤为常见。除年龄外，处理延误及老年人并存病多也与老年人手术死亡率高有关。为了使老年人顺利地经受手术（尤其是选择性手术）需正确选择病人，并在手术前进行细致准备。急症手术应短期内争取作好术前准备。
手术前准备 注意老年人生理功能的变化较实际年龄更为重要，患者平时的活动程度与术后的恢复关系很大。老年人常并存多种疾病，如心血管疾病、呼吸系疾病、肾病、肝病及代谢病（如糖尿病）等。慢性营养不良，贫血及呼吸系统、泌尿系统或肠道感染亦颇常见。一般病人并存的疾病愈多则手术后恢复愈慢，并发症愈多，死亡率亦愈高。老年人术前准备除病史，体检、胸片、心电图、血尿常规、肾功能、肝功能、呼吸功能等常规检查外，尚需根据具体情况对以下各方面进行检查：
❶心血管系统。心血管疾病发生率与年龄一般成正比。患心血管病的老年人手术死亡率较对照组高一倍以上。各种心脏病中，肺原性心脏病威胁最大。在瓣膜病中，风湿性二尖瓣病变较主动脉瓣或二尖瓣主动脉瓣联合病变更为危险。除非急症手术，不稳定型心绞痛，严重心律失常，控制不满意的心力衰竭及急性心肌梗塞后3～6个月内不宜手术。由于老年人心脏储备差，容易发生心肌抑制，应注意防止因心搏出量减少或周围阻力降低而血压突然下降。手术前应作心电图及其他心功能检查。有明显心力衰竭时，如可能，应推迟手术，并用洋地黄制剂、利尿剂及其他治疗措施，待心功能改善后再行手术。高血压在老年人常见。术中血压下降可致心、脑、肾动脉缺血。高血压一般对手术死亡率影响不大。关于术前是否需用降压药控制血压，尚有争论。在血管疾病中，静脉血栓形成并不少见，应鼓励术后早活动。对术后长期卧床，以往有静脉血栓史及过胖的病人可考虑预防性抗凝治疗。
❷呼吸系统。老年人胸廓弹性差，呼吸力减弱，肺活量下降。气体分析时可发现动脉CO2分压升高，O2分压下降。因支气管痉挛，反复感染及CO2积聚等原因造成的慢性阻塞性肺部疾病较多见。术前呼吸道处理很重要。应作肺功能及血气检查，痰培养可供术后选用抗生素时参考。术前可采用雾化吸入，并可加用溶粘液剂，支气管扩张剂及抗生素等。术前病人应从事深呼吸锻炼，需要时应试用呼吸器作间歇性正压呼吸练习。术后根据血气分析结果用辅助给氧或连续辅助呼吸。
❸泌尿系统。老年病人中造成肾原性氮质血症的最常见原因为前列腺增生。选择性手术宜在膀胱引流或前列腺摘除术后进行。尿素氮>30mg/dl，尿比重固定说明肾功能减退。若同时存在管型尿、蛋白尿及其他部位的动脉硬化等，表明肾功能已受到较严重的影响，在考虑选择性手术时应慎重，特别应注意防止血容量不足或血压下降，电解质紊乱及慎用对肾脏有毒性药物等。
❹内分泌及代谢系统。糖尿病在老年人中常见，但一般并不构成致死原因。对糖尿病患者，术前应注意全身动脉情况并控制糖尿病。除非紧急手术，对有酸中毒、酮症及电解质紊乱病人应在控制血糖后再手术。
❺中枢神经系统。大脑皮质功能减退多见。麻痹震颤可带来较高死亡率。
❻肝脏及口腔方面。手术前后慎用对肝脏有毒性的药物。应强调口腔卫生的重要性，防止发生术后化脓性腮腺炎。术前充分地估价老年病人的整体情况很重要，各系统并存病并非手术绝对禁忌症，但应慎重考虑术中及术后耐受情况。一般选择性手术比急症手术要好。必需行急症手术时，应作好术前充分准备，尽可能了解主要脏器功能情况并采取预防和治疗措施。
手术后处理 老年人术后除外科一般处理外，结合老年病人特点更需强调正确输液及补充治疗，保持水及电解质平衡，保持血容量及氮平衡等的重要性。在输液时除需精确计算输入量外，还应注意输入速度。老年人对脱水及电解质紊乱的耐受性差，但过量或过快输液更为危险。手术后除血压、脉搏、呼吸等测定外，根据需要尚可使用心脏监测、呼吸监测、体液电解质监测、血气分析和辅助呼吸等。应强调保持呼吸道通畅及术后早期恢复活动的重要性。良好的术前准备是术后顺利恢复的重要条件。
老年病人术后并发症，除一般并发症外，尚需警惕下列并发症的可能：
❶切口崩裂。在肥胖，营养不良、低蛋白血症及维生素缺乏的病人中，以及术后剧烈咳嗽、呕吐或用力者中较多见。术前纠正营养缺乏，术中使用减张缝线，术后在腹腔压力突然增加（如剧烈咳嗽） 时保护切口等措施均可起积极预防作用。
❷静脉血栓形成在老年人中较年轻人多见。应强调早期活动。对某些患者在术后可用抗凝治疗。
❸急性胃扩张及肠麻痹。选择适当麻醉方法，必要时用胃肠减压。对需长期减压者，为了减少长期留置胃管所引起的并发症，多考虑作胃造瘘术。
❹急性尿潴留。应留置导尿管或重复多次导尿。保持导尿管通畅，防止泌尿系感染。
❺切口感染。必需强调术前准备（包括肠道准备），术中切口保护，有选择地术中局部及术后全身应用抗生素。
❻继发性出血。可通过术中严密止血加以防止。在术后应警惕继发性出血引起术后休克。老年人术后并发症，特别是感染较年轻人多见且较严重。术前某些脏器功能已处于临界状态者，术后容易出现功能不全，应严密监视并采取相应措施。