老年人震颤麻痹综合征

震颤麻痹综合征是以震颤、强直、少动为三大主要症状的临床综合征。1817年英国人James Parkinson首先描述称为震颤麻痹。可分为特发性和继发性。特发性即帕金森病，多发病于中、老年，逐渐进展，发病率随年龄增长而增加。特发性震颤麻痹的病因有以下几种学说。
❶病毒学说认为可能为近期的慢性病毒感染。
❷代谢障碍学说认为是基底节的血脑屏障的抗毒效能较差所致。帕金森病首先为脑干的色素细胞受累，有些病例亦累及脑干的植物神经输出细胞。从病理解剖看，帕金森病为“神经色素”系的障碍。因此也有人认为其发病是脑干细胞的选择性萎缩，为一种老化现象。这些地方是多巴胺能及正肾上腺能通路的发源地。这种年龄性变化可因血管、感染及中毒等影响而加重。已证实帕金森病病人的纹状体的多巴胺明显减少。多巴胺是一种抑制性递质，在新纹状体及黑质中浓度最高。由于抑制性的多巴胺能的趋纹状体神经元系受到影响，多巴胺减少，因而纹状体功能得到释放，产生帕金森病体征。多巴胺能系与乙酰胆碱系互相起平衡作用。在黑质纹状体、苍白球系中还发现有谷氨酸脱羧酶、γ-氨基丁酸均减少，酪氨酸、羟化酸及多巴胺脱羧酶的活性降低。病的早期为代偿期，此时黑质纹状体系的多巴胺神经元虽然丧失一部分，但由于增加了多巴胺的释放和纹状体的乙酰胆碱系的代偿性调节抑制，因此不出现临床症状，或症状很轻微。病变进一步发展，调节失去作用，多巴胺亦趋枯竭，称为失代偿期，临床症状明显。
继发性震颤麻痹综合征，可因一氧化碳中毒、甲型脑炎、锰中毒、颅脑外伤以及药物中毒等引起。药物主要为吩噻嗪类，老年人对此类药物耐受性差，较长期和较大量使用，易发生震颤麻痹综合征或迟发性多动症，或两者兼有。
主要病理变化在黑质和苍白球。此外，丘脑下核、脑干网状结构神经核及齿状核等处也可以受损，大脑和小脑的皮质受累较少。黑质的病变以腹外侧及内侧的小细胞为主，表现为细胞体皱缩，突触肿胀，细胞核增大，细胞浆出现空泡，色素减少。空泡中可能含有嗜酸性的、圆形的、向心性的分层小体，称为Lewy小体。在黑质及蓝斑的色素细胞中最为典型，有时一个细胞中可有几个Lewy小体。随着病情的进展，黑质中神经元数量减少，胶质细胞增生，肉眼即可看出黑质色素明显减少。有时见到有的神经元出现双核，苍白球的细胞也有减少，脂褐素增加，有人认为是神经触突变性。常有额叶萎缩，脑室有时轻度扩大。
早期临床表现常仅有肢体无力和酸困而无相应的客观体征。仔细观察时仅能发现患者的眨眼动作，头和手足的小动作较正常有所减少。病情进展各种症状及体征逐渐明显。震颤：在本病老年患者不一定出现，但也可能是最早的症状。震颤可重可轻，有的仅在情绪不好时出现，频率每秒4～8周。药物中毒引起者常不出现震颤。震颤以指和腕为明显，为静止性，运动时消失，震颤先见于一侧上肢。手的震颤常表现为节律性的指掌关节屈伸及拇指内收，即“搓丸样动作”。下颌震颤呈垂直性，头部震颤较少见。少动：面部动作明显减少。由于眨眼、眼球转动的减少，眼裂增宽以及头部的固定姿势，而呈现“凝视”姿态。讲话时面部缺乏表情和情感反应，如在笑时因速度慢常给人以虚假的感觉，称为“假面具脸”。如讲话肌肉受累则讲话变慢，含糊及单音调，声音低平，有时开始讲话发生困难，晚期可出现不能讲话。由于咽部的失调，可以引起吞咽困难及呛咳。当少动及强直很显著时，仰卧坐起或床上翻身，甚至站起均感困难。步态常呈小步态，脚掌首先着地伴以前冲，起步和转身有困难。上台阶及跨过障碍之前常出现碎步，但开始登上及跨过的动作却很敏捷。强直： 患者一般均有由于肌张力增高而引起的强直。早期表现为手指的精细动作不好及小写症。由于肌张力的进一步增高逐渐出现全身屈曲姿态，头及躯干向前倾斜屈曲，肘关节屈曲内收，手指掌关节处屈曲，拇指则内收及伸展。另外，有联合运动不好，如走路时手臂的摆动幅度减少或消失，握举时不出现背伸动作。震颤麻痹综合征呈齿轮或铅管样肌张力增高。老年患者常在颈项部首先出现，必须细心检查才能发现。对可疑者，由另一检查者同时检查另一侧肢体才易发现。当强直严重时足部可能发展为挛缩，如出现内翻马蹄畸形因而更加影响走路。植物神经障碍： 因唾液分泌过多，再加上吞咽肌肉的少动，口中易积存口水。由于皮肤血管的扩张，甚至在寒冷环境中不收缩，可以导致体温降低，有时并发位置性低血压，是跌倒的重要原因之一。跌倒也可能由于拖曳步伐或肌肉强直，因而动作缓慢和重心改变时未能及时调整平衡所致。此外还有皮脂溢增加。精神症状：本综合征可以并发忧郁症，老年人还常伴有智能衰退，包括判断、计算力减退，兴趣减少等。经抗震颤麻痹药物治疗尤其是用左旋多巴制剂后，随着病情的好转，智能也有一定程度的恢复。
有典型的震颤、强直、少动等三大症状时，诊断可以肯定，有任何两项症状时诊断亦可成立。但老年人症状及体征常不典型，有时仅有步态艰难，必须仔细检查才能发现强直的存在。确定本综合征的诊断后，还必须鉴别是特发性或继发性，两者治疗和预后均不同。
老年人脑动脉硬化也可以出现言语障碍，智力衰退，动作迟缓以及不自主动作等。但多有中风的病史和体征，步态常是紊乱的，跨步的长度不规律，上台阶也困难，躯干常是挺直的，有人称为“动脉硬化性假性震颤麻痹综合征”。有时要用试验性药物治疗帮助鉴别，后者对抗震颤麻痹药物治疗无效。
震颤麻痹综合征的治疗包括病因治疗、一般治疗和药物治疗。病因治疗： 继发性震颤麻痹综合征首先是病因治疗，如为药物引起者，应立即停药或减到必要的最低剂量，或换用影响最小的其他药物。锰中毒应脱离中毒环境，并用络合剂治疗。一般治疗：帕金森病患者由于活动不便和缺少动力，因此容易孤独及与社会脱离，应鼓励其参加各种活动，即使发生临时的疾病，应尽可能避免严格的卧床。卧床较久时，受压部位的组织有抗缺血阈的降低，应注意发生的褥疮。需要努力通过步态训练去改进走路，主动地摆动双臂常能明显地改进步距。在疾病的早期辅以物理治疗是有益的，尽量鼓励病人生活自理。药物治疗：
❶抗胆碱能药物。用以治疗本病史已久。近三十多年来，合成药物逐渐代替天然的植物碱。此类药物可以中度改善强直，轻度改善震颤，对少动疗效差。常用的有安坦、苄托品等。青光眼病人禁用，前列腺增生者慎用，个别病人可能出现意识迷乱的合并症。
❷左旋多巴制剂。多巴胺不能通过血脑屏障，而其前躯体左旋多巴则很容易通过。左旋多巴可以使患者的强直、少动以及震颤等症状有半数以上的改善。但左旋多巴的胃肠道副作用很显著，必须从小剂量开始，逐渐加量，约6～8周达到治疗剂量。老年人剂量应小。左旋多巴与周围脱羧酶抑制剂合用，剂量可减少为1/5以下，而且较快地达到治疗剂量，胃肠及心血管副作用如恶心、位置性低血压、过早搏动等也明显减少。但如增加剂量过快则精神症状及多动症的发生率就增加。加用脱羧酶抑制剂后，老年人对左旋多巴的剂量一般每天以500mg以下为宜，个别病人150～200mg已够，仍分四次服。老年人如合并有脑血管病则剂量更以小为宜。左旋多巴制剂治疗平均1～3年后疗效有所下降，还会出现波动。长期应用的远期合并症主要为多动症(dyskinesia)“开关现象” (on-offphenomenon)及精神症状等。
❸金刚烷胺。也可以改善动作困难，但疗效不如左旋多巴，而且有些病人应用仅2～6个月后疗效即差，但停药一段时间再用仍可有效。老年人可能出现嗜睡、幻觉、妄想等副作用，而且停药时可能有“戒撤”现象，出现短期的症状恶化。
❹多巴胺能激动剂。目前应用比较多的为麦角类药物。如麦角隐亭(bromocriptine)，当左旋多巴疗效已下降时，有的病人应用此药仍可获得一定的疗效。该药作用时间比较长，但副作用比较多，如无力、恶心、嗜睡、多动、精神症状等。目前也主张以小剂量缓慢加量服用为宜。
❺其他药物：有如B型单胺氧化酶抑制剂(L-deprenil)，剂量每日5～10mg，约2/3病人可增加疗效并使疗效比较稳定。副作用有口干，以及由于增加左旋多巴的作用所出现的副作用。
本综合征的治疗原则： 左旋多巴及其复方制剂仍为目前最有效的药物，但多数病人疗效仅能保持1～3年，以后则下降。大剂量可以获得较满意的效果，但远期出现的问题比较多。因此主张，早期可应用抗胆碱能药物以及金刚烷胺等，配合物理治疗。待病情进展影响工作及生活时才用左旋多巴制剂，采用小剂量以能维持工作及生活为准。还可以与其他抗震颤麻痹药物联合应用，以冀疗效比较稳定、持久和减少副作用。左旋多巴治疗以前，本综合征的死亡率比同年龄组约高三倍，左旋多巴治疗后则接近同年龄组。