维生素D缺乏症hypovitaminosis D,vitamin D deficiency

由于维生素D缺乏导致动物骨营养不良性疾病。当动物皮肤或饲用植物的日光照射不足，加之饲料中钙、磷比例不当或其他营养物质（如植物胆固醇）缺乏时则引起维生素D缺乏症。主要症状为动物增重减慢，生产力降低。幼畜发生佝偻病，成年动物发生骨软病。动物呈现跛行，长骨弯曲，关节增大，成年鸡产薄壳蛋、软壳蛋的数量增多，随后产蛋量与出壳率显著下降，重症鸡喙、爪和龙骨变软，胸骨弯曲，小鸡生长受阻，腿无力，飞节着地，有色羽毛者羽色变淡。畜体和饲料应有充分、适度的日照或补维生素D制剂。鸡的饲料中添加鱼肝油和鱼粉均有良好的防治作用。

维生素D缺乏症hypovitaminosis D

又叫佝偻病、骨软化病，系我国北方小儿中常见的一种维生素缺乏病。维生素D中主要为D₂与D₃，存在于蛋类、乳类、鱼肝油、蕈类、酵母中；人皮肤中含有维生素D₃的前体7-脱氢胆固醇，经阳光照射后变为维生素D₃，故主要病因除饮食中缺乏外，重要原因为光照不足而引起。病儿表现为神经系统不稳定；头颅、胸廓、四肢、脊柱、牙齿发育迟缓并畸形等；严重者体态短小、出现“O”与“X”或“K”形腿等。妇女因妊娠与分娩次数多造成严重脱钙、骨软化等。治疗：维生素D 1日1～2万u，分3次服，可依病情用之。

维生素D缺乏症

本病是由于维生素D缺乏而引起的钙、磷代谢紊乱，以致钙磷矿物盐不能正常沉着在骨胳生长部分。成人期发病为软骨病； 儿童期由于主要累及骨骺软骨影响骨胳生长发育则为佝偻病。解放前我国北方一些地区相当多见。解放后随着人民生活水平和卫生知识的提高，发病率较前有明显减少。
来源和生理功能 维生素D来源有外源性和内源性两种。植物类食物如蘑菇、蕈类含有维生素D2（麦角骨化醇），动物类食物如鱼肝油、肝、蛋黄和乳类含有维生素D₃（胆骨化醇），其中鱼肝油含量最丰富，摄入后均在小肠被吸收。人体皮肤含有维生素D前体(7-脱氢胆固醇)，经日光照射，通过紫外线作用，生成前维生素D₃，依靠皮肤温度转为维生素D3，是人体维生素D的主要来源。由食物摄入和日光照射生成的维生素D分别经肠粘膜和淋巴系吸收转运至血液，经肝脏25-羟化酶作用生成25-羟维生素D2和25-羟维生素D₃，再在肾脏通过1α-羟化酶作用生成1,25-双羟维生素D₂和1,25-双羟维生素D₃，是至今所知活性最强的维生素D代谢物。1,25-双羟维生素D的主要生理功能是促进肠粘膜对钙、磷的吸收，与甲状旁腺素协同一起促进骨钙释放，及促进肾小管对钙的再吸收。由于1,25-双羟维生素D的生成与1α-羟化酶呈负反馈的自身调节机制，它通过血液可作用于远处的靶组织(肠、骨等)，因此目前公认它不仅是一种维生素，而已被列为一种内分泌激素。在上述维生素D生成、吸收和代谢的任何一个环节有缺陷时，均可引起软骨病和佝偻病的发生。
病因和发病原理 首要致病原因是维生素D缺乏，钙缺乏和钙需要量增加居次。维生素D缺乏原因：
❶日光照射不足：如南北极地区、温带冬季、空气污染严重和高楼林立的工业城市，多雨多雾地区等。
❷食物维生素D供应不足：长年素食者，进食鱼、肝、蛋和乳类食物少者。
❸小肠消化吸收不良： 胃和小肠切除术后，由于胃肠短路，食物快速通过和混合不够，影响维生素D和钙的吸收。总胆管梗阻，胆汁性肝硬变和胆瘘等胆汁难以到达肠道，胆盐缺乏影响脂肪吸收，从而使脂溶性维生素D吸收不良。慢性胰腺炎和克隆病等所致的脂肪泻、肠结核等引起的慢性腹泻，皆有维生素D和钙吸收不良。慢性胰腺炎时钙盐可以钙皂形式随粪便大量流失。
❹代谢障碍，严重肝病时，25-羟维生素D生成减少。抗癫痫药如苯妥英钠和巴比妥钠可刺激肝细胞微粒体氧化酶系统活性，加速维生素D₃和25-羟维生素D3在肝内分解为无活性的代谢物，并可直接抑制肠钙吸收。肾功能不全时，25-羟维生素D在肾脏转化生成1,25-双羟维生素D障碍。维生素D依赖性佝偻病Ⅰ型是一种常染色体隐性遗传性疾病，主要是肾脏缺乏1α-羟化酶所引起。维生素D依赖性佝偻病Ⅱ型，系靶组织对1,25-双羟维生素D敏感性降低所致。另外，多次妊娠、长期哺乳、大量消耗母体钙储备，在维生素D缺乏条件下得不到补偿也是软骨病加速发生的重要因素。生长发育较快的婴儿也较容易患佝偻病，因维生素D和钙进量不能满足生长需要。当1,25-双羟维生素D缺乏时，肠钙和磷吸收减少，粪钙大量丢失，骨钙和磷释入血液减少，因此血钙、磷浓度均下降，随之血甲状旁腺素增加，尿磷增多，血磷进一步下降，这样血钙、磷及其乘积均降低<30(正常钙磷乘积36～40)，致使骨矿物化障碍而发生软骨病。
病理 主要病变在骨胳。佝偻病患儿的生长软骨及新生骨钙盐沉着不足，以长骨两端、肋骨和肋软骨连接处最为明显，由于其质地软，在压力作用下向周围膨出，形成骨骺部膨大，这是佝偻病肋骨、腕部、踝部等骨胳畸形的病理基础。长骨骨骺软骨细胞过度增殖，排列紊乱，钙化前沿延迟出现致骨骺线参差不齐。成人的骨骺已愈合，主要病理表现为类骨质体积和宽度的增加，即骨基质不能被正常矿化或矿化不良。成骨细胞数量增多，呈功能活跃的立方状或柱状。四环素标记可测知类骨质矿化延迟。长期低血钙致继发性甲状旁腺机能亢进，甲状旁腺呈增生肥大。
临床表现 佝偻病最常发生于6个月至2岁儿童。早期症状不显，有多汗、睡眠不安、易激动、肌肉松弛、腹大、气胀和便秘等。因生长快的骨胳首先受影响，故临床表现随发病年龄而异。新生儿至1岁左右主要是颅骨软化，颅骨有乒乓球感，额骨、顶骨骨样组织增生隆起成方颅，囟门闭合延迟，乳牙萌出迟缓。1岁后发病者，桡骨和尺骨远骺端骨样组织增生，腕部肿大呈手镯样，胸骨两侧有肋骨串珠畸形。肋骨软化，由于膈肌拉力，肋骨下陷，形成郝氏(Harrison)沟。胸骨前突，胸廓两侧内陷，形成鸡胸。胸骨下方剑突区内陷似漏斗。胸椎脊柱后突成驼背。迟发佝偻病下肢畸形突出，膝内翻成“O”形腿。膝外翻成“X”形腿或胫骨下部前倾成军刀腿。病儿坐、立、爬和走路年龄推迟，全身生长发育落后，身材矮小。低血钙可引起惊厥和喉痉挛。
成人软骨病多见于女性，临床表现有骨胳疼痛和压痛，多见于载重部位，从腰骶部、下肢开始，发展至脊柱、胸部和肋骨。随后活动受限，不能走长距离，蹲下站起和坐位起立均有困难。行走呈鸭步，卧床不起甚至不能自动翻身。大腿的内收肌经常处于痉挛状态，甚至轻微的床边震动即可引起剧痛。四肢长骨、胸骨、肋骨、骨盆和脊柱骨均可发生骨折、畸形和萎陷、身材日趋缩短。骨盆畸形使分娩困难或不可能。常有肌无力，以近端肌肉更明显。当血钙低于1.50～1.75mmol/L时，可出现有手足搐搦，面神经叩击试验(Chvostek征) 和束臂加压试验(Trousseau征) 阳性。临床可见以骨病变为主、手足搐搦为主、或既有骨病变又有手足搐搦三种类型。
实验室检查 病人血钙多数降低，也可正常，1～2.5mmol/L(4～10mg/dl)。碱性磷酸酶中度升高。24小时尿钙排出微量，甚至零。血25-羟维生素D浓度在病的早期即见降低。血甲状旁腺素大多有不同程度升高，血1,25-双羟维生素D浓度在维生素D依赖性佝偻病见降低，而依赖性佝偻病Ⅱ型有升高。
佝偻病的X线典型表现在长骨骨骺端，如桡尺骨腕端或胫腓骨踝端，早期见骨骺交接处膨出展开状，边缘模糊不清，进而为毛刷状，重者呈杯口状改变。成人有诊断意义的骨X线表现为假骨折，一种条状的透明区(Looser带)，一般呈对称分布，多发生于肩胛骨外侧缘、肋骨、耻骨支、坐骨支、髂骨翼、股骨上1/3骨干、尺骨近1/3部位，因这些部位有供营养的动脉血管搏动和血流损蚀软骨，日久形成沟槽所致，尚可有载重骨弯曲，脊柱前后弯、侧弯、椎体双凹变形，两髋臼内陷，骨盆狭窄变形等。部分病例可有指骨骨膜下吸收等继发性甲状旁腺机能亢进征象，软骨病早期X线改变可能仅限于骨密度减低，骨皮质变薄，骨质疏松，普遍脱钙等。
治疗 治疗原则：
❶补充维生素D，各种维生素D代谢物剂量及效力比较（见附表）。
❷补充钙剂供给骨质钙化的原料，通常以元素钙含量计算，乳酸钙和葡萄糖酸钙分别含钙13%和9.3%，即乳酸钙7.7g、葡萄糖酸钙10.7g分别含有元素钙1g。每100ml人奶中含钙30mg、牛奶含钙125mg。每日补钙剂量儿童0.5～1g，成人1～2g。
❸日光浴，足量光晒。
❹病因治疗和对症治疗。
营养性维生素D缺乏引起的佝偻病和软骨病早期完全可以治愈。补充稍大于生理需要量的维生素D，日2000～4000IU，加钙剂和足量的光照，骨痛可很快减轻，血清钙和磷在数周内恢复正常，血碱性磷酸酶逐渐降至正常，但骨的修复需较长时间，一般治疗需数月甚至上年。儿童如有轻度骨胳畸形，如在4岁以前治疗可自行恢复，严重畸形一般不可能被矫正，膝内翻和膝外翻在药物治疗生效后可作矫形手术。如系消化吸收不良引起，最好肌肉注射生理量或稍大于生理量的维生素D，口服则需大量。脂肪泻者口服4万～10万IU，也有用40万IU才凑效。肝脏疾病引起者可用2万～8万IU口服，400～4000IU胃肠外途径给予。抗癫痫药引起者4000～40000IU，元素钙日500mg，抗癫痫药应减至最少种类和最小量，维生素D依赖性佝偻病，若用维生素D每日4万～8万IU,25-羟维生素D每日0.5～1mg，而1,25-双羟维生素D则生理量日1μg即能纠正生化改变和骨病变，但需终身治疗。肾性骨营养不良者，维生素D日服5万～12万IU,1,25-双羟维生素D日0.5～1μg，钙剂日500mg，如有高血磷症可服氢氧化铝，如有酸中毒应给碱性药加以纠正。手足搐搦急性发作时，必需及时纠正低血钙，可缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙，儿童5～10ml，成人10～20ml，同时口服维生素D和钙剂。总之，各种病因造成的佝偻病和骨质软化症，对维生素D和钙剂的需要量不同，个体差异亦较大，应根据治疗反应酌情调整药量，并定期追查血钙和尿钙，谨防维生素D过量。
预防 应加强卫生宣教，提倡全年都有适当的户外活动，冬末春初尤其必要，工业城市空气污染和大量高楼建筑影响日光照射应予重视。鼓励多吃鱼、肝、奶和蛋等含维生素D的食物。早产儿、生长过速婴儿及人工哺乳婴儿宜每日口服维生素D400～500IU，加服钙剂每日500mg。妊娠期和哺乳期妇女应口服维生素D约每日500IU和钙剂日1～1.5g。

各种维生素D代谢物的剂量和效力比较表

	D2或D3 IU/d	DHT(AT10) mg/d	25-羟维生素D μg/d	1,α-羟维生素D或 1,25-双羟维生素D μg/d
预防佝偻病剂量 相对效力 药理量 恢复正常血钙所需时间（周） 停药后作用持续时间（周）	400～700 1 2万～12万 4～8 6～18	0.1～0.2 1/50 0.25～1 1～2 1～3	1～5 2 50～200 2～4 4～12	0.2～1 10 0.5～2 3～6(d) 3～6(d)