经内镜逆行胰胆管造影术

经内镜逆行胰胆管造影术是应用纤维十二指肠镜从Vater壶腹乳头处进行插管注射造影剂，使胰、胆管在X线下显影，以诊断胰胆系疾病的一项检查技术。目前国内的检查成功率达80～90%以上。
通常采用侧视式十二指肠镜，有利于接近十二指肠乳头并进行插管；偶有采用直视式十二指肠镜者，但仅限于Billroth Ⅱ式胃大部切除术后的病人。
适应证：疑有胰腺肿瘤、胰腺囊肿而临床难以确诊者；临床怀疑慢性胰腺炎或有复发性胰腺炎病史者； 阻塞性黄疸(包括肝内、外阻塞)鉴别诊断有困难者；胆囊或胆道手术后症状复发者；疑有胰胆管解剖畸形者；疑有胆道肿瘤、结石或囊肿而常规检查不能确诊，常规口服胆囊造影或静脉胆道造影胆囊始终不显影者及上腹部肿块疑为胰腺或腹膜后肿瘤者。
禁忌证：急性胰腺炎；化脓性胆管炎；胃、十二指肠镜检查有禁忌者；对碘造影剂过敏者。
病人在术前三天内应避免胃肠X线钡餐检查，以免肠道残留钡影响观察。应予耐心解释以求得病人的密切配合，了解有无碘过敏，并需禁食6小时以上，不抽烟。术前用药包括镇静药（安定或杜冷丁）、解痉药(阿托品，丁基莨菪(buscopan或hyoscine-N-butylbromide)或盐酸山莨菪碱(anisodamini hydrochloride)和咽喉部表面麻醉剂（利多卡因或地卡因）。
操作步骤：内镜进入十二指肠降部，正确认别十二指肠乳头及其开口，乳头插管，注入造影剂和摄X线片。
并发症的发生率一般为1～3%，如果操作严格、技术熟练，可控制在1%以下。插管造影所致的主要并发症有：
❶急性胰腺炎： 由注射造影剂引起，又称注射性胰腺炎。一般发生于胰管显影的病例，其诱发因素为注射造影剂速度过快或压力过大，多见于胰腺原有病变者和在一次造影中胰管反复显影、腺泡充盈而胰实质显影者。胰管造影术后有20～73%病例可出现一过性血淀粉酶升高，但不伴有急性胰腺炎的临床表现，不诊断为注射性胰腺炎；若同时有腹痛、发热、血白细胞数增高等表现则可诊断为注射性胰腺炎，经对症治疗3～5天即可恢复正常，偶有发生出血坏死性胰腺炎而死亡者；
❷化脓性胆管炎及败血症：是严重的并发症，多发生于胆管有明显狭窄或梗阻者，尤其是用高压注射造影剂强行通过狭窄段，使狭窄以上的扩张胆管过度充盈而引流不畅，使感染易于扩散。常在造影术后48～72小时内发生寒战、高热、腹痛、黄疸加深。本并发症的发生率虽低，但容易由化脓性胆管炎发展为败血症，预后严重，病死率可达10%以上；
❸胰腺脓肿及胰源性败血症： 是由造影剂滞留于扩张的胰管或胰腺囊肿而引起的化脓性感染及败血症，其病死率较高。故在胰腺囊肿造影时造影剂不宜过多；
❹其它并发症有插管不准确，造影剂强行注入乳头或十二指肠粘膜下造成的创伤出血、插管粗暴所致的十二指肠或乳头旁憩室穿孔。
检查完毕后，在胰胆管显影的患者应术后2小时及次日早上分别测定血淀粉酶，淀粉酶升高而有发热、腹痛者应按急性胰腺炎处理。如胰胆管内造影剂排空延缓超过正常者，应密切随访排空情况，囊腔内造影剂滞留24小时仍未排空者应考虑手术引流。一般术后不需常规用抗生素，但胰管或胆管有梗阻、狭窄病变以及造影剂进入扩张的管腔而不易引流时，术后宜用广谱抗生素2～3天以防感染扩散。
逆行胰胆管造影X线可见正常胰管从头部至体尾部呈逐渐变细的均匀管腔，头、体、尾部平均宽度为4、3、2mm，一般可分为上升型、水平型及下降型三种形态。主胰管的上方有时可见一副胰管。主、副胰管交界处可稍狭窄，胰体中部肠系膜上血管经过处也可见生理性狭窄。主胰管的两侧常有许多不对称的小分支，有时胰头部可见较粗向下的分支称为钩突支。正常胆总管向右弯曲，其下端有一对称性或偏侧性切迹。胆总管向上为总肝管及肝胆管分支，一般分为右侧前后二支及左侧一支。胆总管宽度为胰管的二倍，一般在8 mm以下，最宽不超过1 cm。胆囊管常呈螺旋状扭曲，胆囊形态差异较大，有时可呈折叠状或分隔型。肝胆管及其分支似树枝状分叉，均匀地由粗变细。
逆行胰胆管造影是诊断胰、胆疾病的一种安全而有效的检查方法。在阻塞性黄疸的诊断正确率达80～90%以上，能用以鉴别肝内或肝外阻塞，对胰腺癌的诊断阳性率达90%以上。慢性胰腺炎有70～80%显示胰管形态异常，而胰管造影显示有慢性胰腺炎改变者病理检查符合率可达95%以上，因此胰管造影结果不正常是诊断慢性胰腺炎的可靠依据之一。胰腺先天性发育异常也可经胰管造影显示。胆道疾病用常规口服或静脉胆道造影不能显影或显影不满意者，如胆道肿瘤、结石和阻塞、胆道蛔虫、胆囊切除术后综合征等，逆行胆管造影常能显示病变部位和作出正确诊断。逆行胆管造影可显示肝内小胆管分支，因而有助于肝实质病变(如肿瘤、囊肿及肝硬化等)的诊断。胰胆管造影能使80%胆囊切除术后综合征能明确病变所在。但是这种诊断方法也存有一定的缺点和诊断上的局限性，操作技术及插管成功率尚有一定的限度。当胰腺肿瘤局限于胰腺实质而尚未侵犯主胰管时，胰管造影不能显示病变，因此由胰管造影诊断的胰腺癌大多数是晚期病例，20～30%慢性胰腺炎可以显示胰管无异常X线征象。
近年来进一步发展形成了与逆行胰胆管造影术有关的诊断和治疗方法有：
(1) 内镜直视下乳头肌切开术，又称内镜下括约肌切开术。特别导管装配有接联高频电源的细钢丝，组成乳头电切开刀。将导管插入乳头并作选择性胆管造影，以证实电刀在胆管侧方向，然后接通电源，即可切开乳头括约肌。一般正中向上或左上方切开1.5～2.5cm。切开术后胆石大多在3～7天自行排出，成功率可达90%以上； 如排出仍困难时可用网兜将结石套出。适应证为结石所致胆道阻塞、特别是年老体弱和不能耐受腹部手术者，胆道术后残留结石或合并急性胰腺炎者，乳头炎症狭窄伴胆道扩张与胆汁淤积者，胆管十二指肠瘘造成胆汁引流不畅且瘘口在乳头上方正中者，壶腹部肿瘤引起胆管完全性梗阻而患者不能耐受手术者及胆管内异物取出者。禁忌证包括胆管狭窄范围过长而切开术不能解除阻塞者，有严重出血凝血机制障碍者，急性胰腺炎、乳头旁憩室、胆石过大或合并肝胆管狭窄者。常见的并发症有乳头切开处大出血、肠穿孔、急性胰腺炎、急性胆管炎和乳头切开处胆石急性嵌顿等。并发症的死亡率为1～2%，较剖腹乳头切开术或成形术死亡率低。
(2) 内镜下胰管插管收集胰液作生化、免疫和细胞学检测，有助于慢性胰腺炎和胰腺癌的诊断。
(3) 纤维母子镜检查，采用特制细纤维子镜作为镜管、胆管镜，在十二指肠母镜下将子镜代替导管插入乳头，用子镜来详细观察胰管、胆管内粘膜及其病变。
(4) 利用逆行胰胆管造影的途径进行治疗。可经插入胰管的导管快速高压注入酒精氨基酸溶液，造成胰管堵塞而使胰腺萎缩，引起外分泌功能丧失，即所谓化学性胰管结扎术，以缓解慢性胰腺炎的疼痛。此外可利用插入胆管的导管作姑息性胆汁内引流，用于胆总管上段或肝管肿瘤所致阻塞性黄疸，这种治疗又称为内镜下逆行胆管插管引流术。