细菌性肝脓肿bacterial liver abscess

系由细菌引起的一种肝脏化脓性炎症。病菌可由消化道经门脉进入肝脏，亦可由肝周围感染波及而致，亦可经血循感染；致病菌以化脓性球菌为多；感染灶常为多个。临床表现：多急起发病、寒战、发热、肝区痛、轻度黄疸，B超能显示，穿刺可有脓汁。治疗：全身应用抗生素、补充液体与营养物质，脓肿处穿刺排脓或切开排脓等。

细菌性肝脓肿

细菌性肝脓肿系指由化脓细菌引起的肝内化脓性感染，故亦称化脓性肝脓肿。肝脏由于同时接受肝动脉和门静脉的血液供应，并通过胆道与小肠相通，细菌侵入发生感染的机会很多，但由于肝脏有丰富的血液供应和网状吞噬细胞系统，可杀灭入侵的细菌或阻止其生长，因而化脓性肝脓肿并不经常发生。
病因病理 最常见致病菌是大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属，偶有放线菌和土壤丝菌感染。胆管源性及经门静脉播散者以大肠杆菌最多见，其次为厌氧性链球菌。经肝动脉播散及“隐源性”者以葡萄球菌尤其金黄色葡萄球菌最为常见。化脓性肝脓肿是一继发性病变。细菌进入肝脏的途径主要有：
❶血源性入侵： 可来自门静脉播散，如坏疽性阑尾炎、憩室炎、脐感染及化脓性门静脉炎等；亦可由肝动脉侵入，但较少见，如疖、痈所致的败血症及细菌性心内膜炎等；
❷胆管源性感染： 如胆管结石、狭窄或肿瘤阻塞及胆道蛔虫所致化脓性胆管炎；
❸腹内邻近脏器感染的直接蔓延： 如化脓性胆囊炎，肝包虫囊肿与胆道相通后的继发感染，胃十二指肠溃疡向肝脏穿透等；
❹肝贯通伤或闭合伤所致肝内血肿继发感染和某些肝脏术后感染；
❺难于判定的所谓“隐源性”化脓性肝脓肿。目前以胆道化脓性感染所致者为多见，“隐源性”肝脓肿的发病率亦较以往为高。
化脓性肝脓肿的病理改变亦随原发病变和感染途径而不同。血源性感染者脓肿多见于右肝或累及全肝，常呈多发性。在适当治疗下，散在的小脓肿多能机化吸收。但在脓肿较密集部位，由于肝组织的破坏，小的脓肿可融合而成一或数个大脓肿；如抵抗力弱或原发病灶未获有效治疗，则有时原有脓肿虽已愈合，但新的脓肿又可不断产生。“隐源性”肝脓肿可能为单发病灶。胆源性肝脓肿突出特点是与胆管病变分布相一致且胆管内有阻塞因素存在。胆管周围初起的小脓肿可逐渐融合并多与胆道相通，但由于炎症反复发作后的纤维增生，很少融合成为巨大脓肿。肝管蛔虫则易在化脓早期发生穿破形成多数肝脓肿。化脓性肝脓肿的严重并发症是全身败血症，其次为向膈下、腹腔、胸腔穿破。胆源性脓肿可引起胆道出血。
症状、检查与诊断 因原发疾病不同而异，多系在原发病病程中骤起寒战、高烧、大汗，然后体温下降，呈典型脓毒性弛张热。肝区和右上腹疼痛并伴有厌食、乏力和体重减轻等症状，多发性者症状最重；“隐源性”者无原发病症状，仅表现为进行性无力、头痛身痛、畏寒发热、出汗等。检查时有肝区叩痛；靠近右胸壁者可有肋间饱满、压痛及凹陷性水肿；肝脏常肿大，有时可扪及右上腹包块，肝左叶脓肿则可于剑突下扪到一软而有压痛的包块。白细胞计数增高，其程度因病程而异。腹水和黄疸少见，如有则提示肝脏的广泛性损害； 若早期出现明显黄疸多续发于胆管阻塞性病变。急性期时约1/3病人血液细菌培养阳性，肝功能试验可有血清碱性磷酸酶增高，溴磺酞钠(BSP)潴留率增高，絮状试验和沉淀试验阳性，血浆白蛋白降低。X线检查可见病侧膈肌抬高和固定，常有胸腔积溶，偶见膈下气液面。肝左叶脓肿可见胃被推向下征象。放射性核素肝扫描对直径大于2cm 的脓肿可以检出。选择性肝动脉造影可在脓肿部位显示一无血管区。B型超声是最简单有效的检查方法，能显示肝内占位性损害的位置、大小和数目，并可观察其演变。CT检查对肝脓肿诊断亦有重要价值。
治疗 治疗上要求早期诊断、早期治疗，使用有效抗生素、有效排脓、彻底处理原发病灶和全身支持等。全身支持治疗是对肝脓肿病人最基本、最重要的措施。对急性期尚未局限或多发小脓肿，应采用有效的抗生素治疗，不宜采用手术治疗。单个较大的化脓性肝脓肿可采用手术切开引流，亦可在超声检查指导下行长针穿刺吸脓，将脓液送作细菌培养和抗生素敏感试验，尽可能吸尽脓液后注抗生素至脓腔内，如全身反应好，超声检查脓腔缩小，亦可隔数日重复穿刺吸脓，不需要手术切开。手术引流的适应证是较大的肝脓肿、肝脓肿已穿破、胆管源性肝脓肿、较慢性或厚壁肝脓肿。肝脓肿引流手术时应同时用有效抗生素。手术治疗多采用经腹腔一期引流术。对大的脓腔，可切除其前壁以缩短愈合时间。对病程较长，有下胸壁局部水肿、压痛，在断定靠近右侧脓肿已同胸腹壁有粘连时，可经腹壁、肋间或切除一小段肋骨后经肋骨床切开引流。脓肿已破入胸腔者，应同时予以引流。对胆管源性肝脓肿应同时妥善处理胆道病变。对限于一叶、一段的较慢性肝脓肿，在条件许可时作肝叶或肝部分切除术。多发性小脓肿全身抗生素治疗不能控制时，可考虑在肝动脉或门静脉内放置导管滴注抗生素。预后与病人年龄、体质、原发病、脓肿的数目、治疗早晚和治疗的彻底性及有无并发症有关。

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细菌性肝脓肿

肝内由于细菌感染而引起的局部脓液积聚称为细菌性肝脓肿。脓肿的大小及数目不一，小至肉眼不能察见，大的直径可超过10 cm，常呈多个性。细菌进入肝脏的途径有：
❶上行性胆管炎： 细菌经胆总管入肝，在中国农村，由于胆道蛔虫症所致者并不少见；
❷菌血症： 继发于骨髓炎、疖、中耳炎、外伤感染等，细菌经肝动脉入肝；
❸经门静脉入肝： 继发于阑尾炎、结肠炎、痔感染等肠道化脓性病变；
❹附近感染性炎症病变直接扩展或通过淋巴管入肝：
❺外伤引起的直接感染。其中以上行性胆管炎所致者居首位。部分患者则原因不明。
病原菌以大肠杆菌居首位，其他有金葡菌或链球菌等，近年来变形杆菌及产气杆菌引起者日渐增多。有时脓肿由几种细菌混合感染引起。部分病人脓液经一般的细菌培养阴性而称谓“无菌性肝脓肿”，可能是由厌氧菌引起。
临床上多有明显的全身表现，发热常最早出现，呈弛张或稽留热。可伴有畏寒或寒战及大汗，可有黄疸。局部表现主要为右上腹或中上腹腹痛，常放射至右肩，有的极似急腹症；肝肿大伴有压痛，右季肋区有局部压痛和叩击痛。小而深位的脓肿可无任何体征。脓肿可穿破至膈下、腹腔和胸腔。
血常规多见白细胞数升高、核左移和贫血。血清碱性磷酸酶及转氨酶升高，血清胆红素也可增加，血白蛋白减低，但其他肝功能可以正常。
X线检查见横膈抬高，活动受限。左叶肝脓肿在胃肠X线检查时可见胃小弯受压畸形。超声检查见有肝内液平段或无回声区声象；直径>2 cm者，放射性核素肝扫描可显示肝内占位性病变。肝动脉造影可见肝内小动脉移位。本病需和阿米巴性肝脓肿鉴别，可根据病史、症状、脓液性状、细菌培养、阿米巴血清学以及试验性治疗的反应不同加以鉴别。此外，尚需和肝癌鉴别。确诊依靠肝穿刺抽得脓液，脓液细菌培养可获得阳性结果。
治疗上应用抗生素合并肝穿刺抽脓，效果较好。可选用对致病菌敏感的抗生素，未能培养出致病菌者则先采用针对肠道细菌及厌氧菌的抗生素或广谱抗生素。宜静脉给药，或穿刺抽脓后于脓腔内注射抗生素。此外，还可采用经脐静脉插管注射抗菌药物。必要时可经皮肤穿刺插管或手术引流脓腔。
预后取决于原发病的情况、感染细菌的种类、脓肿的严重程度、有无并发症以及治疗是否及时有效等。近年来本病病死率已较前明显降低。