精神外科学

精神外科学又称精神病外科学，是神经外科学的一门分支。研究用手术破坏脑的某些联系纤维或切除部分脑皮质或在脑的特定部位制造局限病变，以改变脑的功能，达到清除或减轻功能性精神病病人的症状，如行为与人格的改变、情绪、思维及心境的紊乱等。
本学科是由葡萄牙精神病学家Egas Moniz及他的同事神经外科医师Almeida Lima (1936)所首创。理论根据是基于英国伦敦第二届国际神经精神科学会上Fulton及Jacobsen (1935)所发表的一篇关于额叶功能的文章，介绍两只作双额叶切除后的猩猩，完全丧失神经精神病性及挫折性性格的情况。Moniz得到启发，设想此手术可能会使被激动或为情绪亢进所困扰的精神病病人得益。但在病人中作双额叶切除是一很广泛的手术，有较大危险性。为了提高手术的安全性他们设计了额叶去神经手术，在功能上达到与双额叶切除术相同的效果，称为额叶切断术，又称白质切断术，或Moniz-Lima手术。它的主要步骤是将冠状缝水平的额叶皮质下白质全部切断，保留脑皮质的连续性。达到这一标准的手术定名为“标准”额叶切断术。Moniz (1936) 发表他第一篇论文时引起了各国神经外科及精神科医师的关注，争相仿效，短期内手术的病人就数以千计，Moniz医师因此而获得1949年的医学及生理学方面的诺贝尔奖金。经过广泛的实践，美国的神经外科医师Freeman及Watt(1942)写了一本额叶切断术的专著，定名为《精神外科》《Psychosur-gery》。从此确定了这一学科的命名。此后手术操作有了各种改进，如Freeman及Watt采用脑侧面入路；Lyerly-Poppen改用顶部旁正中入路； Fiamberti改用经眶入路等。切割的方法亦各不一样，但目的都要把额叶相当于冠状缝前的皮质下白质全部切断，故都被说成是“标准”的白质切断术。通过大量的临床实践，终于发现这手术有不少缺点，主要是副作用大，术后病人智力下降，人格改变、消极、无进取心，甚至完全不能独立生活，需长期留院。手术的总有效率根据各病组选择对象的不同约为50%至80%不等，对严重及慢性精神病的疗效只有20%。另外，在应用初期由于缺乏经验，手术指征过宽造成滥用情况，引起了社会上的诽议。加以50年代中期治疗精神病的新药不断出现，药物治疗的疗效有所提高。还有电休克治疗的应用得到了推广，使精神外科转入低潮，标准额叶切断术在许多国家都被废弃不用。经过一段冷静的观察期，发现过去手术的病例有相当一部分长期结果是良好的。另外从尸检材料中看到这手术所引起的脑部病损相当广泛，引起的功能影响过于严重，如能将切割的部位局限于额叶的内侧或眶面当能减少术后智能及人格的缺陷。许多神经外科医师如Cairn,Living-stone,Paul,Sweet等都作了有限度的双额叶手术，只涉及额叶内侧面的扣带回，疗效在质及量方面均远胜于“标准”及单侧额叶切断术。同时期Scoville,Lewin,Tucker,Knight等都作了有限度的双侧额眶区的手术，也取得了优异的成绩。两种手术都没有引起明显的智能及人格的改变。自脑立体导向技术发展以来(1947)选择性破坏额叶的局限区域，使疗效有更进一步的提高。1970、1972、1976及1978年历届世界精神病学会对精神外科都作了肯定性评价，确认手术是有效的。因此自七十年代以来精神外科有再度复兴的趋势。但过去的舆论使社会上部分人士对于精神外科已很敏感，偏见一时难以完全消除。正确对待精神外科尚有待精神病科医师与神经外科医师的共同努力。
精神外科的基本原理： 电刺激额叶眶面皮质引起心血管、呼吸及瞳孔等自主神经的反应。电刺激额叶内侧面的扣带回皮质也可取得与刺激额眶区同样反应，伴有动作的停顿及肌张力松弛。切除双侧扣带回皮质可使动物的行为改变，恐惧感消失，没有侵犯性行为。同时该区皮质的自发性电活动广泛被抑制。这使Ward提出破坏扣带回皮质应是治疗精神病最适合的方法。在大量作扣带回下白质切断术的病人中证实它对各类精神病确有良效，效果可保持5～10年以上。对有情感障碍的精神病，如焦虑症有紧张、动作过度性扰动，强迫症和精神运动性症状者疗效最好。
在额眶区皮质作选择性病损也同样可使顽固性精神病人出现不同程度的好转，对忧郁状态的病人疗效特好。但与扣带回病损的疗效比较在质方面是不同的。提示两者各有其特殊性。扣带回区病损对精神及运动过度性失常效果较好，而额眶区病损对忧郁性失常效果较好。“标准” 额叶切断术由于切割方法的不同，形成的额叶内病损各有偏重，因此疗效亦各不相同。双内侧额叶切断术的病损偏重于额叶内侧部，Freeman及Watt的“标准”手术的病损偏重于额叶的外下象限，Fiamberti的经眶手术病损偏重于额眶区，立体导向法放置90Y针的病损偏重于内侧眶区，这些不同足以解释各手术疗效在质及量方面存在着差异的原因。
研究边缘系统与前脑的解剖生理也取得了很大的进展。这对精神外科的原理提供了重要的根据。Papez(1937)描述了一条往返于下丘脑、丘脑前核、扣带回及海马之间的纤维环路，认为它可能是情绪、感觉与行为的中枢。Yakovlev (1948)在Papez的基础上又补充了一条来回于额眶叶、脑岛、颞前皮质、杏仁核及丘脑背内侧核之间的纤维环路，亦参与情绪与行为活动。这些纤维大体上排列成同心圆的形式，其中心区主管内脏活动，中间层主管情绪活动，最外层为实现对周围环境改变的活动。MacLean (1949)把中间层列为内脏活动与情绪之间相互作用最强的一层，并认为与精神躯体疾病的发生有重大的作用，于1952年将这环路定名为边缘系统。目前已公认边缘系统包括Papez环路即内侧环路及Yakovlev环路即基底外侧环路两个组成部分，它们都接受来自中枢不同水平的控制，调节着情绪与行为活动，使之处于稳定状态。如调节功能发生故障便引起各种不同程度的情绪或行为改变。来自海马的紊乱与来自杏仁核的紊乱都可引起不同的情绪与行为紊乱。边缘内侧环路与中脑的网状结构有较多的联系，其传递物质为乙醯胆碱，这使得海马也参与在上升激活（觉醒）系统之内，具有注意、记忆及学习的功能。这一环路的破坏将引起运动与精神活动减低的精神状态，如不动不语、淡漠、睁眼昏迷等综合征。这里的刺激性病变将引起动作及精神活动过多的综合征，如焦虑、兴奋激动、强迫观念及强迫行为等一类的精神状态。正与临床经验一致在内侧环路制造破坏性病损有助于缓解活动过多综合征。
边缘外侧环路的生理功能十分复杂。概括而言它对广泛的情绪行为障碍，忧郁情绪、感受失常 （幻觉） 以至各种侵袭行为都可产生。其中杏仁核部分可能与行为输出冲动的调节有关，颞前叶皮质与储存过去的经验及对于来自各区的感受、情绪及行为失常的分析与释义有关，而额眶区则可能是颞前叶皮质更高一级的调节机构；因此在这区域内作破坏病损将明显地改变病人的情绪与行为的失常。对于这两区域内病损所引起的生化改变也引起了极大的注意，其结果将对精神外科的原理作出进一步的阐明。
对精神外科的舆论存在着正反两种意见。赞成的意见多数来自精神病学家，大多数病人家属及神经外科医师，确认手术是有效的，它能明显改善病人的症状而只带给病人极微的损害，远比让疾病继续下去所引起的影响为轻微。因此当疾病经充分的药物治疗而失效的情况下，采用精神外科手术是完全合理的。反对的意见多数来自激进派精神病学医师，部分政治家及社会权威人士。主要的诽议为
❶手术是在活人身上作试验，不人道。
❷副作用大，术后病人将变为痴呆，认为这是将最高智慧的人类转化为愚蠢的低等动物的尝试。
❸耽心被用于非医疗上的目的，如抑制持不同政见的人等。这些意见都由于对精神外科的进展不够了解之故，还存在着一些过去的旧的偏见。精神外科在50年代初期国内亦一度开展，后来随着国际上出现的低潮，亦不再继续开展。迄今仍处于停顿状态。精神外科的兴衰正与其他治疗一样，经历了创始、热衷的推广、高潮、低潮、终于进入稳定的发展等阶段。目前对精神外科的机理尚未完全弄清。因此要求在开展这工作时做到下列三点：
❶详细地记录手术方法及破坏病损的部位，
❷长期随诊病人，明确手术的远期疗效，
❸进行实验设计，为进一步阐明手术的机理提供线索。经过这样的努力不仅将使精神外科得以扎根于病人之中，且能为精神病的发病机理加以澄清。

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精神外科学

精神外科学，又称精神病外科学，是神经外科学的一个分支。它研究用手术切断脑的某些联系纤维，或切除部分脑皮质，或在脑的特定部位制造局限病变，以改变脑的功能，达到消除或减轻功能性精神病患者的症状，如行为、人格、情绪和思维等的紊乱等。
精神外科，于1936年由葡萄牙精神病学家EgasMoniz及神经外科医师Almeida Lima所首创。他们设计了额叶去神经手术，在功能上达到与双额叶切除术相同的效果，称为额叶切断术，又称白质切断术，或Moniz-Lima手术。它的主要步骤是将冠状缝水平的额叶皮质下白质全部切断，保留脑皮质的连续性。达到这一标准的手术定名为标准额叶切断术。Moniz(1936)发表他第一篇论文时引起了欧美各国神经外科及精神科医师的关注，争相仿效，短期内手术的病人就数以千计。1942年美国的Freeman及Watt写了一本额叶切断术的专著，定名为《精神外科》。从此开创了这一学科的命名。此后许多作者对手术操作作了改进。经过一狂热的实践阶段之后终于发现本手术有不少缺点，主要为副作用大，术后病人智力下降，人格改变，无进取心，甚至完全不能独立生活，需长期留院。手术的总有效率为50～80%不等，对严重及慢性精神病的疗效只有20%。另外，在应用初期由于缺乏经验，滥用的情况也不少，引起了社会上的诽议。二十世纪五十年代中期精神外科转入低潮，标准额叶切断术在许多国家都被废弃不用。经过一段冷静的观察期，发现过去手术病例的长期结果确有相当一部分是良好的。另外，从尸检材料中也看到这手术所引起的脑部病损是相当广泛的，如能将切割的部位局限于额叶的内侧或眶面当能减少术后智能及人格的缺陷。许多作者尝试进行有限度的双额叶手术，和有限度的双侧额眶区的手术。这两种手术都没有引起明显的智能及人格的改变。近来，应用立体导向技术选择性破坏额叶局限区域，使疗效明显提高。因此自七十年代以来精神外科有再度复兴的趋势。
对精神外科的基本原理已有不少研究，以电刺激额叶眶面皮质引起心血管、呼吸及瞳孔等植物神经的反应。电刺激额叶内侧面的扣带回皮质也可取得与刺激额眶区同样反应，伴有动作的停顿及肌张力松弛。切除双侧扣带回皮质可使动物的行为改变，恐惧感和攻击性消失，该区皮质的自发性电活动广泛抑制。这使Ward提出扣带回皮质应是治疗精神病最适合作手术破坏的部位。在大量作扣带回下白质切断术的病人中证实它对各类精神病确有良效，效果可保持5～10年以上。对有情感障碍的精神疾患，如焦虑症、强迫症和精神运动性兴奋等疗效最好。
在额眶区皮质作选择性损伤也同样可使顽固性精神病人出现不同程度的好转，对忧郁状态的病人疗效特好。但与扣带回损伤的疗效比较，两者各有具特征性。扣带回区损伤对精神运动性兴奋效果较好，而额眶区损伤对忧郁症状效果较好。“标准” 额叶切断术切割方法也不同：双内侧额叶切断术的损伤偏重于额叶内侧部，Freeman和Watt的“标准”手术的损伤偏重于额叶的外下象限，Fiamberti的经眶手术损伤偏重于额眶区，立体导向法放置⁹⁰钇针的损伤偏重于内侧眶区。这些不同足以解释不同手术在疗效的质及量方面存在着差异的原因。
近二十年来对于边缘系统和前脑的解剖生理方面有很多新的发现。这对精神外科的原理提供了重要的依据。边缘系统包括Papez环路即边缘系统的内侧环路及Ya-kovlev环路即边缘系统的基底外侧环路。两个环路都接受中枢不同水平的控制，调节着情绪与行为活动使之处于稳定状态。如调节功能发生故障，即可引起各种不同程度的情绪或行为改变。边缘内侧环路与中脑的网状结构有较多的联系，其传递物质为乙酰胆碱与注意、记忆及学习的功能有关。这一环路的破坏性损伤将引起运动与心理活动减低的精神状态，如不动不语、淡漠、睁眼昏迷等。这里刺激性病变将引起动作及精神活动过多的综合征，如焦虑、兴奋激动、强迫观念及强迫行为等。在内侧环路制造损伤有助于缓解活动过多综合征。边缘外侧环路的生理功能十分复杂。其中杏仁核部分可能与行为输出冲动的调节有关，颞前叶皮质与储存过去的经验及对于来自各区的感知、情绪和行为失常的分析与释义有关，而额眶区则可能是颞前叶皮质更高一级的调节机构； 因此在这区域内作人为的损伤将明显地改变着情绪与行为的失常。

边缘系统环路示意图

AN杏仁核 M乳头体 AT丘脑前核 MT乳丘束ATG颞叶前皮质 SN膈核CG扣带回 NA中脑Nauta区DMT丘脑背内核 ≡外侧边缘环路FOG额叶眶回 ≡内侧边缘环路H海马回

手术种类很多，并在不断改进，主要有：
❶Moniz-Lima手术： Moniz(1935)最早施行的手术。在额部冠状缝处钻孔，在冠状缝之前用白质刀将额前部皮质下白质切断。
❷Lyerly-Poppen手术(1939)，改用额顶部矢旁环锯术，在直视下用吸引器管作切割，可以减少术后脑内出血的并发症。
❸Freeman-Watt手术(1936)，颞部入路，在冠状缝之前，大脑外侧突面插入白质刀作切割，两侧各分成上象限与下象限两部分切割，然而再用插入法将残余的白质割断。
❹Fiamberti手术(1937)，经眶顶插入穿刺针作横向扫割。损伤偏重于额眶区。
❺Scoville手术(1948)，眶区皮质下切割术。在两侧前额各作一钻孔，直视下将眶区皮质下白质横向切断。Kruqet及Treggold(1955)又作了技术上的修改。
❻Peyton手术(1948)，作双侧额前部额叶切除术。
❼Mettler手术(1948)，双侧额叶矢旁脑回切除术。
❽Penfield手术(1948)，暴露两侧额叶皮质，选择性地切除额上回、额中回或额下回。
❾Cairn手术(1952)，额叶内侧面的扣带回前部切除。
❿Foltz手术(1962)，为上述手术的改良，不作脑回切除，改用皮质下白质切断，使扣带回区皮质被隔绝，称为扣带回切断术。(11)Andy手术(1970)，用立体导向法作丘脑前核联系纤维的切断。(12)Balasubramamam手术(1970)，用立体导向法作杏仁核区联系纤维切断。
在制造损伤的手段上亦有不少种类：
❶G^rantham(1952)用电凝固法。
❷Debeau(1954) 用深冷冻法。
❸Hernes(1961)用加热法。
❹Lindstrom(1954)用聚焦超声法。
❺Crow(1963)用高频电作破坏，在破坏前先作电刺激，以便预测手术的效果。
❻Knight(1965)用埋藏90钇针来制造损伤。₉⁰钇半衰期短，能放射较大量β粒子，因此不致伤及邻近组织。
病例选择，一般都主张从严掌握。有下列情况可以考虑作精神外科手术：
❶各种情感性精神病如迁延抑郁状态、更年期抑郁症，尤其有严重失眠、厌食、过度烦恼、自杀企图等症状者。
❷偏执状态。有固定的妄想伴有幻、触等幻觉者。
❸慢性焦虑性神经症。病人为持续的焦虑所困扰而失去工作能力者，有幽闭恐怖症(claustropho-bia)伴有各种植物神经症状者。
❹强迫性神经症。
❺人格解体综合征。
❻不典型精神分裂症，包括急性精神分裂症发作、复发性紧张症发作、复发性精神错乱状态； 分裂情感性精神病； 慢性神经症样精神分裂症或隐性精神分裂症。
❼癫痫中的行为失常。
❽Alzheimer病，有明显躁动不安者术后可变得安静，但痴呆程度不变。
❾其他如一般感觉障碍及恶性疼痛，前者为一种特殊的感觉异常状态，无法描述的疼痛样感觉但不伴有其他精神障碍；此外神经性厌食手术疗效亦较好。
有以上情况的病人可作为手术的对象，但还需附带下列条件：
❶手术是最后的治疗步骤。
❷病程三年以上，曾经长期精心地心理治疗，曾住院给予充分的药物治疗和积极的其他躯体治疗均未能取得疗效者。
❸病人智力较差，但仍有强烈愿望要求恢复或改善者。
手术严禁用于病态人格、儿童、犯罪分子、性欲反常者及持不同政见者。对慢性酒中毒病人、药瘾病人均无疗效，亦不宜应用。
经改良后的精神外科的疗效已完全改观。在手术后短时期内病人可稍现迟钝、嗜睡、少数可有轻度不安或躁动称为术后惰性期(Postoperative inertia)。约二周后此症状即逐渐消失，同时术前的精神症状亦随之减轻。在术后二年中病人可持续进步，甚至恢复至与正常人一样。
对手术治疗的社会议论，主要有正反两种意见。赞成意见来自多数精神病学医师、病人家属及神经外科医师，确认手术是有效的，它带给病人损害较小，要比疾病本身所引起的影响远为轻微，而效果则相对明显。在疾病危害病人终身而又缺乏特效药物的情况下，采用手术治疗是完全合理的。反对的意见来自少数精神病学医师、部分政治家及权威人士，主要的议论为：手术是在活人身上作试验，不人道；副作用大，术后病人痴呆，认为这是将有最高智慧的动物转变为愚蠢的低级动物或植物的尝试； 害怕被用于非医疗上的目的，如抑制持不同政见的人等。
精神外科在二十世纪五十年代初期国内一度开展，后来随着国际上的低潮，已完全销声慝迹。