神经原性膀胱
中枢或周围神经病变引起的排尿功能障碍，称为神经病原排尿功能障碍或神经原性膀胱。排尿是由骶2～4副交感神经及体神经（阴部神经）控制的。骶副交感神经的作用之一是管制排尿的不随意部分，使逼尿肌收缩，膀胱括约肌松弛。阴部神经则为尿道外括约肌的运动神经，其功用为随意节制排尿活动，并对尿道和会阴的辅助肌肉起收缩作用。尿道外括约肌虽能随意收缩，但不能随意弛缓。脊髓的排尿中枢位于脊髓圆锥(骶2～4)，脊上中枢位于大脑皮质、下丘脑及脑干。神经原性膀胱有四类：
❶上运动神经元性膀胱，病变在脊髓中枢以上，完全性的表现为间歇性尿失禁，不完全性的表现为尿频尿急和急迫性尿失禁。
❷下运动神经元性膀胱，病变在脊髓中枢或其周围神经，表现为排尿困难。
❸感觉支病变，膀胱缺乏感觉，无尿意膨胀等感觉，膀胱容量巨大，排尿依靠腹肌收缩。
❹运动支病变，膀胱感觉正常但有排尿困难。残余尿是神经原性膀胱引起尿路感染、积水、积石及肾功能减退的主要根源。治疗目标是清除残余尿，保护肾功能及减轻排尿症状。在神经病变尚未稳定时，采用保留导尿管连续引流及药物治疗、封闭疗法等。在神经病变稳定后则可进行手术治疗。神经系手术则适用于上运动神经元病变者，应先作封闭疗法，如有短暂疗效，即可决定手术，如封闭无效，就只能考虑泌尿系手术。
阴部神经封闭和切断术：患者俯卧，耻骨下垫高，在骶结节韧带与坐骨结节交界处作穿刺，深4～6cm，在骶结节韧带下两侧各注入1%普鲁卡因10～20ml或1%赛罗卡因10ml。多次封闭后证实有效，但效果短暂，可考虑作阴部神经切断术。阴部神经切断手术应分期进行，一侧切断后，疗效不佳者，再作对侧切断。两侧阴部神经切断会引起阳痿，故对仍能勃起的男性应尽量避免采用这种手术。
选择性骶神经封闭和切断术：每个骶孔中注入1%普鲁卡因4ml，每次阻滞骶2～4中的一对骶神经，以后还可作骶2和骶3或骶3和骶4等联合阻滞。视其效果，再决定切断那几对骶神经。应注意保留第1对骶神经，在可能情况下保留第2对骶神经，因切断第1和第2对骶神经后会减弱下肢肌肉活动，影响行走。
神经原性膀胱
控制排尿的中枢或周围神经受到损害后引起的排尿功能障碍称为神经原性膀胱。此症常见，如不予以适当处理，可引起尿路感染、肾积水、肾功能减退或衰竭等并发症。神经原性膀胱可分为逼尿肌无反射和逼尿肌反射亢进两类，治疗方法前者主要应用扩大膀胱颈部的手术，后者一般采用神经封闭疗法、神经系手术或尿道外括约肌切开或部分切除术。
病因有如下几种：
❶神经损伤。脊髓或颅脑损伤，中枢神经手术或广泛盆腔手术(如直肠癌根治术、全子宫切除术)损伤骨盆神经及阴部神经。
❷全身性疾病。糖尿病、脊髓灰白质炎、脑炎、中风等。
❸先天性疾病。脊柱裂、脊膜膨出、骶骨发育不良等。
❹药物作用。普鲁本辛、阿托品、酒精、烟碱以及用于降血压、脱敏、抗胆碱能和抗组织胺等的药物均可影响排尿中枢神经。
❺原因不明。
Bors曾将神经原性膀胱分为上运动神经元病变、下运动神经元病变、原发性运动神经元病变、原发性感觉神经元病变和混合病变五类。近年来，国际上将神经原性膀胱分成二类：
❶逼尿肌反射亢进。这类神经原性膀胱的逼尿肌对刺激(压力、膨胀、痛等)有反射亢进的反应。在测量膀胱内压时，出现无抑制性收缩。
❷逼尿肌无反射。这类神经原性膀胱的逼尿肌对刺激无反射亢进。这种简单的分类有利于指导临床选择治疗方法。
神经原性膀胱患者除排尿症状外，也可伴有便秘、大便失禁、会阴部感觉减退或丧失、肢体瘫痪等。排尿症状常与神经原性膀胱的类型有一定关系。
逼尿肌反射亢进，患者常有尿频、尿急、急迫性尿失禁及反射性尿失禁等。表现为间歇性不自主排尿、排尿时患者完全没有感觉。有的逼尿肌亢进患者，其体神经亦有上运动神经元损害，可伴有尿道外括约肌较严重的痉挛，而发生尿潴留及充盈性尿失禁。
逼尿肌无反射，常见的症状是排尿困难，有时可发生尿潴留、充盈性尿失禁及压力性尿失禁，尿意等感觉显著减退或完全丧失。其膀胱容量及残余尿量一般较逼尿肌反射亢进患者为大。
本类疾病的诊断，首先应明确排尿功能障碍是否为神经病变所引起，其次确定神经原性膀胱的类型。
患者有外伤或手术所致的神经损伤； 糖尿病、脊髓灰白质炎等全身性疾病或药物应用史。伴有尿意，膀胱膨胀等感觉的减退或丧失。体检发现会阴部感觉减退，肛门括约肌张力减退或增加。可有脊柱裂、脊膜膨出、骶骨发育不良等畸形。结合膀胱去神经超敏试验可确诊为神经原性膀胱。
对逼尿肌反射亢进和逼尿肌无反射的鉴别可依据尿流动力学的各项检查，如膀胱内压测量法，冰水试验，肛门括约肌张力，尿道闭合压力图，尿道括约肌阻力，膀胱去神经超敏试验等较为准确。
此外，为排除相应的并发症，尚须作如下检查：
❶尿培养、菌落计数排除尿路感染。
❷肾功能测定。尿素氮、肌酐、内生肌酐清除率、酚红试验等排除肾功能受损害。
❸静脉尿路造影观察两肾功能及排除肾盂、输尿管积水。
❹排尿期膀胱尿道造影排除膀胱输尿管回流。
治疗目的主要是保护肾功能，缓解排尿症状。
非手术疗法：指导尿、药物治疗和封闭疗法。
导尿： 在脊髓损伤后的脊髓休克期有大量残余尿或尿潴留者，可用间歇导尿防止膀胱过度膨胀和尿路并发症。每天导尿6～8次或在发现膀胱稍有膨胀时即行导尿。可训练病人自行导尿。在间歇导尿期间可服用呋喃坦丁或磺胺药物减少感染机会。如病员全身情况不佳可用留置导尿管连续引流。
药物治疗有如下几种：
❶促使膀胱收缩药物。逼尿肌收缩力太弱而有较多残余尿者可用胆碱能受体刺激剂如乌拉胆碱(urecholine)或卡巴可，新斯的明等。此外，苯苄胺(γ-受体阻滞剂)也能促进膀胱收缩及抑制膀胱颈部及后尿道的收缩。
❷抑制膀胱收缩药物。普鲁本辛、溴本辛、阿托品、丙咪嗪等能缓解尿急及急迫性尿失禁等症状，但作用较弱。
❸刺激膀胱颈部和后尿道收缩的药物。麻黄碱、伪麻黄碱及丙咪嗪等可改善控制尿液的能力。此外尚有β受体阻滞剂如心得安，可促进α-受体的作用，加强膀胱颈部和后尿道的收缩力，达到同样的效果。
❹抑制膀胱颈部和后尿道收缩的药物。有苯苄胺、胍乙啶、利血平、甲基多巴等。
凡膀胱残余尿量较多，不论有无尿频、尿急、急迫性尿失禁等逼尿肌反射亢进的症状，都应首先应用α-受体阻滞剂以减少残余尿。如(单独应用α-受体阻滞剂)效果不佳，可与urecholine、新斯的明等增加膀胱收缩力的药物同时应用。对于有逼尿肌反射亢进症状而残余尿很少的患者，可应用抑制膀胱收缩的药物。
麻黄碱、心得安等药物对因尿道括约肌功能不足（无残余尿）的轻度压力性尿失禁有较好的效果。由于逼尿肌无反射或反射减退而引起的充盈性尿失禁（残余尿较多）禁忌采用这类药物而应使用α-受体阻滞剂。
封闭疗法适用于逼尿肌反射亢进，对逼尿肌无反射者则无效。封闭效果良好者，排尿症状明显好转，残余尿显著减少。有些患者在一次封闭后，效果能维持数月到一年之久。这类患者只需定期重复封闭，无需采用手术。封闭疗法有下列几种。
❶膀胱粘膜封闭。 用导尿管排空膀胱，注入0.25%苯妥卡因溶液90ml,10～20分钟后自行排出。
❷阴部神经阻滞。在骶结节韧带与坐骨结节交界处（坐骨结节上缘）作穿刺，每侧注入1%普鲁卡因10ml或1%赛罗卡因10ml。
❸选择性骶神经阻滞。每个骶孔中注入1%普鲁卡因4ml，每次阻滞S2～S4中的一对骶神经，以后可作S2和S3,S3和S4等联合阻滞。
❹联合封闭。一种封闭无效时，可采用联合封闭，偶可有效。
在非手术疗法失败，神经病变稳定后进行手术治疗。手术原则：
❶神经原性膀胱并发或伴有下尿路机械性梗阻患者(如前列腺增生、膀胱颈部挛缩)应首先去除梗阻。
❷逼尿肌无反射可行经尿道膀胱颈部切开，颈部部分切除或颈部Y-V成形术。
❸逼尿肌反射亢进伴有外括约肌痉挛，如阴部神经阻滞仅有短暂效果，可作经尿道外括约肌切开或部分切除术。如选择性骶神经阻滞有短暂效果，可作相应的骶神经根切断术。
❹对逼尿肌反射亢进并有较多膀胱残余尿患者如各种封闭疗法均告无效可作膀胱颈部切开，颈部部分切除或颈部Y-V成形术。
❺膀胱颈部手术与尿道外括约肌手术或神经系手术有相互辅助作用。一种手术效果不佳可考虑再作另一种手术。
上述手术治疗失败者可考虑间歇导尿、留置尿道导尿管或尿流改道手术。
尿流改道术的手术指征：
❶经非手术及手术治疗后仍有大量残余尿或严重的排尿症状。
❷经非手术及手术治疗后仍有进行性肾功能减退、肾积水或不能控制的肾盂肾炎。
❸肾功能有严重损害或有慢性肾功能衰竭者。
❹无阻力性尿失禁经尿道括约肌成形术而结果失败的女性患者（男性患者尚可用阴茎头或集尿袋处理）。