硬脊膜外腔阻滞

将局部麻醉药注入硬脊膜外腔，从而使注射部位附近若干对脊神经范围内的传导受到阻滞，使躯干的某一截段产生麻醉作用的方法称硬脊膜外腔阻滞，简称“硬膜外阻滞”。据操作方式的不同，可分为单次法和连续法两大类。单次法是将局麻药一次注入以求得一定时间内麻醉的方法。连续法则是于硬膜外腔内置入留置导管，根据需要随时注入局麻药。这种方法的优点主要是延长麻醉时间，另外，每次将最小有效量的局麻药注入硬膜外腔，使麻醉的掌握灵活而又安全。目前连续法已成为我国最普遍采用的方法，而单次法的应用已极少。
硬脊膜外腔阻滞的基础理论 分述如下： (1)解剖：硬脊膜外腔是介于脊髓硬膜和脊柱内层骨膜之间的潜在腔隙，此腔隙再划分为前、后、侧三个部分。前硬膜外腔介于脊柱后纵韧带和脊髓腹面及脊神经腹根的硬膜之间，后硬膜外腔介于脊髓背面和背根的硬膜与黄韧带之间，是硬膜外阻滞时注药或置管的所在。在两侧腹根和背根之间的腔隙即侧硬脊膜外腔，也称根间硬脊膜外腔。由黄韧带至脊髓背面硬膜（即后腔）的距离以腰部最大，成人可达5～6mm，越向颅侧则越变窄。下胸部约4～5mm；上胸部2.5～3.0mm；颈部仅1.0～1.5mm。然而，由于硬膜具有一定的韧性和弹性，硬膜外腔穿刺时，穿刺针常将硬膜向前推开达数毫米之远，因此置管一般无困难。硬膜与蛛网膜之间的极微小的潜在腔隙称硬膜下腔。此腔隙中有少量的组织液。如麻醉药被意外地注入此腔隙，其扩散后即近乎蛛网膜下腔注药。此腔隙随硬膜沿神经根伸出椎间孔可达数cm之远。使用细穿刺针由侧径路（见后述）进行穿刺时，有可能于神经根部误穿入此间隙，虽回吸无脑脊液回流，但却可导致全脊椎麻醉。
蛛网膜是由数层扁平鳞状上皮细胞组成，其中有较多的毛细血管。椎间孔附近包围神经根的蛛网膜有的皱折成结，称绒毛组织，这些绒毛组织中的一部分可穿出硬膜而突出到硬膜外腔中。注入硬膜外腔的局麻药也有可能沿绒毛透过硬膜而进入蛛网膜下腔，在蛛网膜下腔中发生神经阻滞作用。绒毛组织的数量随年龄而增加。老年病人硬膜外麻醉时所需剂量只相当于蛛网膜下腔阻滞者，可能是麻醉药全部或大部沿绒毛组织进入蛛网膜下腔的原因。
蛛网膜与软膜之间即蛛网膜下腔。软膜是由较稀疏的上皮细胞组成，血管较少，它紧贴于脊髓表面，并沿神经根外伸，在椎间孔外与蛛网膜融合，封闭蛛网膜下腔。其随神经根穿出椎间孔的部分，成为神经束膜上皮。硬膜外腔侧入法穿刺或行椎旁脊神经阻滞时，穿刺针如刺破此束膜，则经此穿刺针注入的麻药即可全部或大部沿软膜扩散入蛛网膜下腔，引起蛛网膜下腔的广泛阻滞。
硬膜外腔有疏松的蜂窝组织填充其间。在这些组织中纵横交织着丰富的静脉丛，这些血管的走行交错复杂，构成导管在硬膜外腔中向上或向下行进的困难。这些血管粗短且管壁很薄，局麻药注入后迅速即被其吸收而产生周身作用。
(2) 硬膜外腔的负压： 硬膜外腔穿刺时可以观察到腔内有负压存在。此负压约1～3cmH2O，以胸部最明显，腰部其次，骶部一般无负压表现。产生负压的因素可能是多方面的。总的看来，硬膜外腔实际是由具有一定弹性的硬膜所封闭起来的腔体，硬膜受到任何原因所致的推移或牵拉，硬膜外腔的容积即可随之而改变，硬膜外腔中的压力则随其容积而改变。硬脊膜外腔穿刺时，穿刺针进入硬膜外腔常将硬膜向前方顶开若干毫米，使硬膜外腔的容积增大而产生负压。骶管穿刺时虽然一般无负压表现，但如穿刺针进入过深并使硬膜推移，也可出现负压。病人脊柱极度弯曲时，其内的硬膜外腔可被“拉长”，从而也产生负压。此外，胸腔内的负压可通过神经根穿出椎间孔的部分 （此处贴近胸膜） 传导到硬膜外腔。同理，胸内大静脉的负压以及腹腔内压力的改变也都能传导入硬膜外腔。硬膜外腔内的负压的临床意义在于可借以判断穿刺针的位置是否准确。
(3) 作用部位： 麻醉药注入后，在硬膜外腔内可使神经根阻滞，这是长久以来被认为是必然的道理。自从硬膜外阻滞发现脑脊液中也有相当高浓度的麻醉药以后，此一推论即被怀疑而动摇。综合各种研究结果认为，随临床具体条件的不同，麻醉作用的部位可在硬膜外腔，也可能在蛛网膜下腔。小儿及青壮年人由于蛛网膜绒毛不发达，麻醉药主要在椎间孔附近使脊神经根阻滞。老年或蛛网膜绒毛较丰富的病例则麻醉药可沿绒毛渗入硬膜下腔甚至进入蛛网膜下腔，产生硬膜下腔或蛛网膜下腔阻滞。此外，麻醉药还可沿穿透硬膜的小动脉鞘渗入蛛网膜下腔。麻醉药即便注入硬膜外腔无误，但仍不能免除发生蛛网膜下腔阻滞的可能。因此，凡施行硬膜外阻滞时，必须经常警惕局麻药大量进入蛛网膜下腔的可能。及时发现和正确处理蛛网膜下腔广泛阻滞或全脊椎麻醉，以确保硬膜外阻滞的安全。
(4)循环功能的改变：广泛交感神经阻滞以后，血容量和血管容积之间的相对失调是硬膜外阻滞时血流动力改变的基本原因。但由于交感神经被阻滞的过程较蛛网膜下腔阻滞和缓，心血管系统稍有自行调节的余地，因此血流动力的改变也相对较为平稳。另方面，硬膜外阻滞时还有一些与蛛网膜下腔阻滞并不完全一致。健康人施行上胸部阻滞时，如心率无明显的减缓，心输出量却有所增加，这是由于中心静脉压（前负荷） 的增加使左右心室舒张末期充盈压增加的结果。但如同时进行腰部阻滞（使前负荷减少），心搏出量即显著减少。血容量显著不足时缺乏使前负荷增加的代偿能力，此时上胸部阻滞反可使心输出锐减，严重时可导致心跳停止。于广泛的硬脊膜外阻滞之前，经静脉快速输入一定量(数百至1000ml)的液体，使中心静脉压有所提高并使血容量略有扩充，可以防止或缓解阻滞后的血流动力改变。
血液中低浓度(3～6μg/ml)利多卡因对心肌有兴奋作用，以其对健康人施行高平面(胸3)阻滞，可观察到心率和心输出量均有增加，同时，心肌收缩力也有增强。此时测得血液内利多卡因的浓度为4～7μg/ml，故心脏工作状况的增进，可能系少量利多卡因被吸收入血液循环所致。上胸部阻滞并有硬膜外血管损伤时，大量的利多卡因被迅速吸收，即可导致血压急剧下降、脉率徐缓，病人神志呈一过性消失等严重症状。麻醉药液中加入的肾上腺素被吸收后主要产生兴奋β受体的作用，有利于增强心肌收缩力，保持心输出于较高水平，但也有可能使 （妊娠） 子宫张力减弱。这种β受体兴奋作用于注药后3～5分钟产生，15～30分后到达高峰，以后逐渐消退。阿托品的心肌正性变力时作用可保持心脏于硬膜外阻滞时有较好的代偿能力，尤以高位阻滞或老年病人时值得采用。
肝、肾血流量的改变主要取决于阻滞后主动脉均压的变化。一般肾血流量约可减少15%，肝血流量可减少23%左右。然而目前还无证据说明血流量的减少足以使肾肝功能受到损伤。
(5) 呼吸的改变：硬膜外阻滞后呼吸较平静，有利于腹腔内手术。由于呼吸肌并不完全麻痹，分钟通气量一般能够保持正常，但补呼气量却有明显(约1/3)的下降，提示呼吸储备功能下降。高位阻滞(颈2～颈6)时潮气量及分钟通气量可有不同程度的减少，必要时可给氧。麻醉时复合使用的辅助药使呼吸更加抑制，呼吸频率不易增速，削弱了呼吸的代偿能力，严重的呼吸抑制如未及时发觉和处理，甚会导致心跳停止。
(6) 连续硬膜外阻滞：将导管经穿刺针置入硬膜外腔，经导管按需分次小量给药即为连续硬膜外阻滞。阻滞时病人对局麻药的需要量可有很大的差异，同一病人多次施行硬膜外阻滞，各次所需剂量也有显著的差别。单次法是以超过需要的剂量来弥补这种差异并求得较长的麻醉时间；连续法则每次只需注入最小有效量的麻醉药，不足时可随时添加，如有个体差异则剂量也易调节，而且可防止或减少药物的毒性反应，使循环和呼吸功能少受影响。由于连续法的可控制性和安全性都较满意，以致取代了单次法于短小手术的应用。连续法所使用的导管必须柔软而稍有韧性。过硬的导管易损伤硬膜外腔较大的血管，且也不易置入硬膜外腔。导管置入硬膜外腔的深度不宜超过3～4cm，置入过长并不能保证导管笔直地在腔内留置，反可增加麻醉失效的机会。塑料导管较易老化，宜定期更换，以免导管断折并残留于硬膜外腔内。
硬膜外阻滞的实施原则 麻醉前宜给以适当的麻醉前给药。麻醉时可能使用较大量的利多卡因或拟施行上胸部阻滞或于老年病人，麻醉前给药中宜给适量的阿托品。麻醉药的每次剂量应根据病人情况分别采用最小有效剂量，忌将每一病例都作“常规”处理。首次注入的剂量称“试验剂量”。此剂量应以全部注入蛛网膜下腔不致引起全脊椎麻醉者为限。老年、衰弱、危重病例更应酌减。试验剂量注入后麻醉现象出现的迟早及麻醉范围宽窄等的表现，常是需追加注射剂量的重要参考。麻醉过程中除应观察血压、脉搏等变化之外，还应严密观察病人的呼吸改变。麻醉的严重事故绝大多数都是由呼吸开始，麻醉过程中保持呼吸基本正常，是病人安全保证的重要一步。硬膜外阻滞复合以各种辅助药时，务必明确何者正在起着何种作用，忽视了硬膜外阻滞的精心操作和管理而盲目加用辅助药的剂量或品种，可导致严重事故。
硬膜外阻滞的优缺点和失效原因 硬膜外阻滞的优点是可获得良好的截段性阻滞，由颈部以至下肢的任何区域不仅表现于体表，深在部位同样被充分麻醉。截段性的优点是不麻醉手术无关部位，从而保持了较大范围的生理代偿区域； 硬膜外阻滞对全身代谢无直接影响，麻醉后恢复较为平顺，更适用于原有代谢失调的病人；麻醉作用的发挥较为缓和，循环功能有时间进行代偿，临床工作中也有时间防止或处理由于麻醉所引起的循环功能紊乱；对呼吸的影响较全身麻醉少，宜用于呼吸道疾患的病人；肌肉松弛良好；连续法时可边诱导边调整病人的生理功能，危重或心血管功能不全的病例如调整得当，也能取得较好的效果； 麻醉后留有较长时间的镇痛作用，从而减少了镇痛药的应用，避免了术后呼吸功能的影响，麻醉后恢复平顺，病人可始终保持清醒。
硬膜外阻滞的缺点是：麻醉诱导时间较长，一般由操作开始至满足手术切口的时间约需15～20分钟； 有极少数病例虽然麻醉的操作无误，但麻醉作用不全甚或完全无麻醉作用； 麻醉的掌握和管理需要较全面的麻醉专业知识。穿刺成功并不代表麻醉效果可靠，出现了麻醉作用也应继续进行精心管理和调整病人的生理功能。
硬膜外阻滞失效的主要原因是药物未能准确地注入硬膜外腔，为临床中多种影响造成判断的假象所致。临床操作时应根据各种体征反复证实穿刺针或导管的位置是否正确。退针时避免将导管带出硬膜外腔。如导管随神经根穿出椎间孔过远置入硬膜外腔内的血管或置入肋间血管时，不仅麻醉作用失效，且易引起麻醉药毒性反应。穿刺针和导管的位置即使正确，麻醉仍可能失效。另外，尚有导管呈锐角屈曲甚或打结，导管沿反方向进行或进入前硬脊膜外腔；出现单侧麻醉或麻醉作用斑状缺失； 麻醉药穿透性能不强 （如普鲁卡因等） 或浓度不足；麻醉范围（平面）不符合手术要求；麻醉作用已消退，但由于大剂量辅助药的影响，未能作出正确判断，故而未及时补充硬膜外腔给药，可导致麻醉不完善。
硬膜外阻滞的适应证和禁忌证 颈部手术由于穿刺和管理的要求较高，适应与否，常取决于技术掌握的程度。上肢的长时间手术（如再植手术），单次臂丛阻滞不够要求者，硬膜外阻滞能取得较好的效果。胸壁手术采用硬膜外阻滞既可保证麻醉作用的充分，也可避免因使用全麻而可能带来的缺点。硬膜外阻滞能提供良好的腹肌松弛，且无麻醉后腹腔内脏功能紊乱。多年来已是我国腹内手术最常采用的麻醉方法。腰骶部常是硬膜外阻滞的药液不易浸透弥散的部位，因此下肢手术采用蛛网膜下腔阻滞常较硬膜外阻滞更简易有效。必须采用硬膜外阻滞时，宜给以较大剂量并提前注入麻醉药，使其有足够的弥散时间。腰部向骶管置管可用较小量的麻醉药即求得肛门会阴部的麻醉，但如欲求得良好的括约肌松弛，还须使用较大剂量的局麻药。
硬膜外阻滞的禁忌证有穿刺部位感染，脊柱畸形等或穿刺针无法抵及硬膜外腔者，不应进行硬膜外腔穿刺。严重血容量不足未获补偿者也不宜采用。肺功能不全以致麻醉前即难以代偿者，硬膜外阻滞将进一步削弱其呼吸代偿能力。使用抗凝治疗的病例麻醉后有发生硬膜外血肿的可能，一般认为应禁忌，但临床也有大量病例 (例如肾移植术、动脉血栓摘除术等)虽使用抗凝治疗，但麻醉后并未发生硬膜外腔内血肿，因此意见尚不一致。但如抗凝治疗已达肝素化的程度或已有任何原因所致的显著出血倾向存在时，不宜使用硬膜外阻滞。