瞳孔异常

瞳孔异常是眼科、神经眼科、神经科重要体征之一，对确定病变的部位、性质、推断预后都有重大意义。在进行检查时，应除外由于局部原因造成的瞳孔变化，如虹膜炎后的虹膜后粘连、外伤后的瞳孔括约肌撕裂等。瞳孔异常可分为静态异常和动态异常两大类。
瞳孔静态异常 是指瞳孔在静止状态下的异常。正常瞳孔有纤细、无节律性的不规则活动，用肉眼方法是不易观察到的。有时可看到瞳孔呈律动性的活动，则可属某些中枢神经疾病、动眼神经麻痹后的恢复期、重症肌无力症的表现，在潮式呼吸时也能出现。正常人的两侧瞳孔是对称的，少数人两侧瞳孔不等，但各种反射和药效试验都正常，故属正常生理性差异。病理性的瞳孔不等可分成麻痹性瞳孔散大、痉挛性瞳孔散大、痉挛性瞳孔缩小和麻痹性瞳孔缩小四类，可用药效试验加以鉴别。
麻痹性瞳孔散大 损害部位可在动眼神经核、动眼神经、睫状神经节这一径路上，可根据是否伴有眼外肌麻痹和麻痹累及肌肉的多少而定位。头颅外伤病人出现一侧瞳孔散大，常提示为同侧硬脑膜外血肿引起钩回疝，压迫动眼神经核所致。颅底动脉瘤破裂常可造成同侧瞳孔散大，伴有动眼神经支配的外眼肌麻痹，称为动眼神经麻痹性偏头痛。睫状神经节炎引起的瞳孔散大，有调节麻痹，但眼外肌活动无影响。这类瞳孔与滴用阿托品后的情况相似，应注意区别。
痉挛性瞳孔散大 是同侧交感神经受异常刺激引起，可同时有睑裂开大、脸部苍白多汗等变化。急腹症病人也可能出现此类瞳孔散大。常是由于内脏有炎症，刺激交感神经链引起。
痉挛性瞳孔缩小 是动眼神经核受刺激所致，可见于脑血管意外、缺氧，中枢神经系统炎症时。
麻痹性瞳孔缩小 同侧交感神经麻痹后出现，同时伴有上睑下垂、面部潮红而无汗等征象，称为Horner瞳孔。常为肺尖部炎症、纵膈或颈部肿瘤所引起。
瞳孔动态异常 是指瞳孔反应的异常。在视网膜、视神经病变使视力丧失时，该侧瞳孔的直接光反应和对侧瞳孔的间接光反应消失，称为黑蒙性瞳孔麻痹； 视交叉及视束前段病变时发生偏盲，光投照于视野缺损侧，而无瞳孔对光反应出现，称为偏盲性瞳孔麻痹；如病变发生于视束后段以上，划有偏盲，但瞳孔对光反应仍存在。
Argyll Robertson瞳孔 常双侧发生，其对光反应消失而调节反应存在，瞳孔常缩小偏位。其原因以神经梅毒为多见，脑外伤、中脑部肿瘤、多发性硬化症、脑炎等也可引起。外伤或其他原因引起的动眼神经麻痹，在恢复过程中神经纤维发生迷走性再生，在瞳孔仍大、对光反应仍未出现前，辐辏或眼球向鼻侧转动时，即可产生缩瞳反应，称为假性Argyll Robertson瞳孔。
紧张性瞳孔 或称Adie综合征。常发生于中年妇女，多为单侧，在亮处患侧瞳孔大于健侧，而在暗处则反而小于健侧，随着在暗处的时间延长可缓缓恢复至健侧大小。对光反应消失，但持续光照下瞳孔可有轻微的收缩，注视近目标时瞳孔可有缓慢收缩，转而看远目标后，瞳孔的扩大也是缓慢渐进的，在裂隙灯显微镜下可见虹膜括约肌有自发性的、节段状的蠕动，与光照无关。对2.5%乙酰甲胆碱和0.125%毛果芸香碱有特殊的敏感，可作为诊断参考。本病原因不明，可能与病毒感染、外伤或手术损伤睫状神经节有关；有些病人同时伴有深部腱反射消失，则称为Holmes-Adie综合征。
瞳孔还可发生病理性的伴同活动，如在眼球转动时伴发瞳孔缩小、伴随眼球震颤的瞳孔震颤，伴随周期性动眼神经痉挛发生的瞳孔痉挛等，比较少见，临床意义也不大。