眼部X线检查和诊断

X线检查是眼病常用辅助诊断方法之一。不仅对眼部异物、眼球突出（特别是眼眶肿瘤）和眼神经疾病提供诊断线索，并有助于眼科与耳鼻喉科、神经科有关疾患的鉴别，对眼眶先天性异常、外伤骨折、炎症和泪道疾病的诊断也有一定帮助。
检查方法 眼部X线检查方法有多种，可根据具体情况选择或结合应用。
普通平片 是最基本检查方法。可观察骨结构和较明显的软组织密度改变。为减少投影重叠，应选取适当的位置和角度投照。常用位置有：
❶眼眶正位（鼻颌位）:可显示眼眶大部分骨结构和额筛窦，为检查眼眶的基本位置(图1)。
❷侧位：双侧眼眶投影重叠，主要用于观察蝶鞍、蝶窦、鼻咽部以及眼部异物的深度。
❸视神经孔位（眼眶斜位）:双侧分别对称投照，可观察视神经孔和后组筛窦(图2)。
❹顶-额位：主要用于观察鼻窦，对眶底和眶顶观察也有帮助。
❺眶外侧壁切线片：可用于检查眶外侧壁、眶缘浅在病变和眼部细小异物。
❻其它： 如观察颅骨的头颅正侧位片、观察鼻咽部的颅底片等。

图1 眼眶正位X线平片

右 侧　左 侧

图2 视神经孔位X线平片

体层摄片 可避免重叠，分层观察眶壁、鼻窦和颅底结构，一般多用正侧位投照，颅底位薄层体层摄片可同时显示双侧视神经管全长和附近结构，对视神经区肿瘤的诊断颇有帮助。
眼眶造影 将造影剂注入眼眶内，以直接显示眶内软组织结构和肿块。一般多结合体层摄片检查。造影剂有气体造影和阳性对照造影两类。眼球筋膜囊内造影可显示眼球轮廓，用于检查边界性球壁异物或球壁附近肿块。经球后穿刺将空气或氧气注入肌锥内、外，可对比显示眼球、视神经和眼外肌，帮助发现眶内肿块，但气体造影显影常欠清晰，且有发生气栓危险，现已少用。用有机碘水剂（多用泛影葡胺）作造影剂，只限于注入肌锥内，可直接显示肌锥内肿块的充盈缺损，并可从肌锥变形或移位来反映肌锥外肿块，但应注意此造影碘液浓度不宜超过20%，检查应在20分钟内完成（造影剂吸收快）。造影剂不宜注入肌锥外，以免难以诊断，少数病例造影后可致视力减退，造影剂漏入硬膜外时，可有强烈反应，故必须谨慎操作。
眼眶血管造影 (1) 眼眶静脉造影： 可经内眦、面或颈内静脉等途径进行。近年来大多采用经皮肤穿刺额静脉，简便而又安全，并可同时显示双侧眼眶静脉，以资对照，常列为首选的造影方法。上眼静脉和其它连接静脉行径多较固定，可借以反映眶内软组织的分区，特别是肌锥内、外的境界，对眼眶静脉曲张或阻塞有确诊价值，也可根据静脉移位、变形，对眶内肿块作出定位诊断(图3,4)。附加减影技术检查，更可提高病理血管的显影率，此外，还可显示颅底静脉，有助于发现鞍旁肿瘤或鞍内肿瘤向鞍旁扩展。
(2) 动脉造影：颈内动脉造影可显示眼动脉，但由于眼动脉行径有变异，分支常为眶骨重叠，对眶内肿瘤的诊断

图3 眼眶静脉造影（一）

左侧正常，右侧眼眶肌锥内海绵状血管瘤

正位片： 右侧上眼静脉第一段增粗，第二段向上移位，第三段和内侧连结静脉向内移位。第二交接点上移
侧位片： 一侧上眼静脉向上呈凸弧形移位，下眼静脉向下呈凹弧形移位，内侧连结静脉向前移位变形，三者包绕肿块构成一椭圆形圈影价值有限，主要用于显示动脉瘤、动静脉瘘、脑膜瘤和较大的血管瘤。如结合减影和放大技术，可从正面、侧面和轴位三个方向观察眼动脉及其细小分支，对眼眶肿瘤定位和定性诊断较有价值。但方法较为复杂，且有一定并发症，只有在具有强烈适应证时才选用。

正 位

侧 位

图4 眼眶静脉造影（二）

左侧眼眶静脉多囊状曲张

泪道造影 经泪小管插管，注入碘化油或有机碘水剂，摄取正、侧位片，可显示泪道通畅程度、阻塞部位和泪囊大小，为选择治疗方法提供依据。
眼部异物定位 凡疑有眼部异物穿孔伤者均应常规作眼眶正、侧位平片检查，重金属异物可直接显影，非金属异物则一般不能显影，异物显影的程度不仅与异物性质有关，还受异物大小和重叠结构的影响，细小金属异物或半透性异物(如铝等轻金属，含少量金属的矿石、玻璃等)常规平片难以显影，应加作经眶外壁的薄骨投照或无骨影摄片（眼球切线或结膜囊插片）检查，才有可能显示。
在平片发现可显影的异物，并估计可能在眼球内时，还可进而行X线定位检查，其方法很多，国内有许多改进，一般多采用直接定位法，辅以生理学方法（双曝光摄片），少数也有用几何学定位法，有时还可在手术中行切口标记定位检查。直接定位法系在眼球角、巩膜缘3、6、9、12点时钟方位作四个金属标记，投照一定放大率的正侧位X线片，然后用放大率相同的标准眼球正、侧剖面模式图尺，直接测出异物的钟点方位和离角膜缘后的距离。此方法操作简便，如角膜缘标记和投照放大率准确，结果相当可靠，是临床上经常用的基本方法。对于球壁边界性异物，可在角膜缘加金属标记后，在眼球向头端和足端凝视时，分别曝光摄取侧位双曝光片，分析异物与眼球运动的关系，可帮助估计异物在眼球内或眼球外。少数眼球后极部异物，包裹性或非磁性异物，按常规定位切口试取不成时，可在切口处或附近缝金属网格或针尾等作标记，再行摄片检查，可帮助校正切口位置，提高手术成功率。对眶内或较大的眼内异物也可在荧光屏下进行手术。
电子计算机体层扫描 参见“眼眶CT检查”条。
眼部疾患常见X线平片表现 眼部病变在X线平片上常见的表现有：
眼眶密度改变 各种原因所致眼眶软组织肿胀、增生或肿瘤都可见眼眶密度增高。眼球组织退行性改变、血管瘤、晶体后纤维增生症等，有时可见眼内钙化。四岁以下儿童，玻璃体内有黄光反射，平片上出现钙化阴影时，常为视网膜母细胞瘤的有力依据。眼眶脑膜瘤、泪腺肿瘤、囊肿等有时也可见眶内钙化斑块影，眶内静脉石则常见于静脉曲张和海绵状血管瘤，对于诊断有一定意义。
眶径改变 眼眶扩大为眶内占位性病变常见征象。儿童患者，病起数月后即可出现，成人则需二年左右才能产生，眼眶普遍性扩大常为眶内压长期增高的表现，以肌锥内良性肿瘤较为常见，局部性眼眶扩大则多为肌锥外肿瘤直接压迫的结果，以泪腺肿瘤、神经鞘瘤和皮样囊肿较为常见。眼眶变小较为少见，可为先天性发育异常，童年时眼球萎缩或摘除后，亦可为眶周病变侵占所致。
视神经孔改变 视神经孔扩大常为视神经原发或继发肿瘤主要表现，但也可见于眼眶炎性假瘤、眶内或颅内压长期增高的患者，视神经孔变小可见于先天性视神经发育不良，幼年眼球摘除后；亦可为骨纤维异常增殖症、脑膜瘤侵犯的表现。
眶上裂改变 正常人眶上裂大小、形状和双侧对称性常有差异，病理性眶上裂改变多伴有蝶骨大、小翼或附近结构改变，眶内肿瘤、炎症，后筛、蝶窦以及蝶鞍区病变等，均可使眶上裂扩大；骨质增生性病变，可使眶上裂缩小。
骨质破坏 侵蚀性骨质破坏边缘多不规则，常见于眼眶原发或继发于鼻窦的恶性肿瘤，也可为组织细胞增生症或转移性肿瘤表现。压迫性骨破坏边缘多较光滑，常见于眼眶皮样囊肿、神经纤维瘤病等。蜂窝状骨破坏偶见于骨血管瘤，此外，慢性炎症也时有引起眶骨破坏，但多伴骨质增生或小死骨形成。
骨质增生 局限性块状骨质增生多见于骨瘤，弥漫性骨质增生则可为骨纤维异常增殖症、畸形性骨炎等骨病。脑膜瘤、成骨性转移瘤、慢性骨髓炎以及外伤后也可引起骨膜、骨质增生。
眼眶骨折 少数可单独发生，大多伴有颅或面骨多发性骨折，X线片可显示骨折线、骨缝分离、骨碎片和不透光异物，如骨折涉及鼻窦，早期还可能见到眶内积气透光影。爆裂性眼眶骨折常单独涉及眶底，多伴有眶底壁塌陷，有时还可见软组织疝入上颌窦顶部，鼻额位平片和体层摄片有助于较早作出诊断。
眶周改变 眼眶有2/3与鼻窦相邻，两者关系密切，据统计90%鼻窦粘液囊肿、1/3鼻窦癌肿和5%的鼻窦炎症可侵犯眼眶，少数鼻咽和颌面部肿瘤也可涉及眼眶，故X线检查，对这些疾病的诊断和鉴别诊断颇有价值。
视神经和其他眼部运动或感觉神经与颅内病变关系较为密切，大多数颅内肿瘤有眼部表现，甚至首先就诊于眼科，X线摄片为不可缺少的检查，颅内压增高时，头颅平片可发现颅缝分离、蝶鞍骨质吸收破坏。蝶鞍扩大常见于垂体肿瘤，鞍区及附近钙化可为颅咽管瘤、脑膜瘤、动脉瘤等提供诊断依据。蝶骨区骨质增生常为脑膜瘤的首见征象，视交叉和视神经孔扩大多为视神经胶质瘤或神经纤维瘤病表现，此外，鞍旁区动静脉瘘、动脉瘤、囊肿、蛛网膜炎等也可引起眶上裂、视神经孔等改变，为神经放射学进一步检查提供线索。
综上所述，X线平片检查，无疑对某些眼科疾病的诊断和鉴别诊断，提供极有价值的线索，利用造影和电子计算机X线扫描(CT)检查，还可增强对比度或显示软组织的不同密度，对诊断更有帮助，但是X线检查的特征性改变毕竟不多，在临床工作中，不能片面地强调X线的表现而忽视其他方面的资料，否则将会导致错误的结论。