真性红细胞增多症true polycythemia

系一种少见的，原因不明的慢性进行性造血系统疾病。本病晚期有变为白血病者，提示可能是一种红细胞系的肿瘤性疾病。亦可以骨髓纤维化而告终，因此有的将其归纳为骨髓增殖性症候群之一。由于红细胞过度增生导致血总容量增多和血粘度增加，使各脏器血管扩张、血流缓慢而出现的各种症状，如头痛、头胀、眩晕、耳鸣、皮肤与粘膜青紫、脾肿大、血管机能障碍、神经系统损伤及出血倾向等。治疗：可适当应用抗白血病药物、对症等。

真性红细胞增多症

真性红细胞增多症是一种原因不明的克隆性骨髓增生性疾病。据国外统计，每年的发病率为0.6～1.6/10万。犹太人发病较多。国内自1957年以来，据现有的材料至少有150余例。以31～60岁者居多，男性多于女性。本病的发病机理仍不清楚。过去认为是由于骨髓缺氧，有人设想是因为红细胞生存时间延长，还有人认为是红细胞生成素增加，但均经否定。近年来，有些学者报道真性红细胞增多症患者血清中可能有一种因子，刺激红细胞生成，刺激血红蛋白合成，对粒细胞生成也有轻微的刺激作用，称为骨髓刺激因子。此因子的抗原性与红细胞生成素不同，在体内需要红细胞生成素的参与才能起作用，它能促进小鼠干细胞池的生长、增殖，并加速多能干细胞向定向干细胞的转化，并使定向干细胞对红细胞生成素的作用更敏感。据认为此因子是糖蛋白，其特性尚需进一步研究。有人将Friend病毒滤液注射至Ha/ICR瑞士小鼠及DBA/2小鼠体内，可很快产生类似人类的真性红细胞增多症。由此考虑本病可能是病毒刺激红细胞增生。本病患者的红、粒及巨核细胞系均明显增生，染色体有异常核型，故又认为是多能干细胞疾病。本病与白血病的关系密切，有认为它们是同一病理过程的两种疾病； 也有认为白血病是真性红细胞增多症自然过程的不同病期，两者均为肿瘤性质。Dameshek将本病、白血病、出血性血小板增多症与骨髓纤维化症等总称为骨髓增生综合征。1970年Gilbert改称为骨髓发育异常综合征。
病理 主要的病理改变是长骨、扁平骨中的脂肪髓均被红髓替代，骨髓细胞增多，脂肪细胞明显减少，网状纤维稍增加，血窦高度扩张，窦内充满大量红细胞。脾脏轻度或中等度肿大，表面光滑，切面暗红，镜下见脾窦显著扩张，髓质增生及充血，滤泡萎缩，可见髓外化生。肝脏肿大，表面光滑，暗红色，镜下见肝窦扩张、淤血，可有髓外化生，也可有肝硬变的表现。此外可有血栓形成、出血、骨髓纤维化症等并发症的病理改变。
临床表现 起病缓慢，病人可无明显症状。有时可有疲乏无力及其他非特异表现。很多病人在偶然查血时发现； 也有的是经别人发现颜面发红检查血液发现。很多症状与血容量及血液粘滞性增加有关。患者感觉头晕、头胀、头痛、疲乏无力、耳鸣、视力模糊、怕热、出汗等。以后可有不同部位的静脉血栓形成，不同部位出血。胃或十二指肠溃疡发生率较正常人为高。国外报道全身发痒较多，国内并不多见。最多见的体征是皮肤及粘膜呈暗红色，两颊发红，四肢远端或末端呈紫红色。皮下可有出血点及紫斑，约半数以上患者有高血压，大部分病例有脾肿大，1/3～1/2有肝肿大。
实验室检查 有三方面的变化：
❶血象： 红细胞数大多在700～1,000万/μl; 血红蛋白18.0～22.0g/dl；红细胞压积60～80%。白细胞计数大部分高于正常，少数在正常范围内。粒细胞分类可有核左移现象； 个别病人可见中性中、晚幼粒细胞。血小板数亦常增多，有的病人正常；
❷骨髓象：大部分病人骨髓增生明显活跃或活跃，粒与红系比例大致正常。粒系以中性晚幼及杆状核粒细胞多见，嗜酸粒细胞稍多。巨核细胞多见，大多为有血小板形成的成熟型。个别病人骨髓增生减低；
❸其他化验：全身血总容量增加，红细胞容量明显增加，血浆容量可以正常、减少或增加。血液粘滞性比正常高5～8倍。血液比重达1.070～1.080。血沉缓慢，动脉血氧饱和度正常，中性粒细胞碱性磷酸酶高于正常，血清维生素B₁₂结合蛋白、血液尿酸及组胺均增加。染色体可有非整倍体、假二倍体、多倍体、F组20号长臂缺失，最常见者为9号染色体的三体型。
诊断 典型病例具有皮肤及粘膜暗红色、脾脏肿大、全血细胞增多三方面的表现，同时伴有动脉血氧饱和度正常，诊断并不困难。国际真性红细胞增多症研究组制定的本病诊断标准为：
A.1. 红细胞容量(用1Cr标记法)
　男性≥36ml/kg
　女性≥32ml/kg。
　2. 动脉血氧饱和度≥92ml。
　3. 脾脏肿大。
B.1. 血小板数≥40万/μl。
　2. 白细胞数≥12,000/μl（无发热或感染）。
　3. 中性粒细胞碱性磷酸酶高于正常(>100)（无发热或感染）。
　4. 血清维生素B₁₂>900pg/ml。
　未饱和维生素B₁₂结合力>2,200 pg/ml。
凡符合A1+A2+A3或A1+A2再加B项中任何二项，则真性红细胞增多症的诊断可以成立。临床上，要注意与继发性和假性（应激性）红细胞增多症鉴别。
治疗 本病的治疗原则是： 静脉放血，使过多的红细胞与血容量恢复正常； 放射或化学治疗以抑制骨髓的造血功能，使红细胞、白细胞及血小板数控制在正常水平。两者亦可同时应用。
静脉放血 此法简便、易行、安全，在短期内即可使血容量恢复正常，症状消除。也可与其他治疗合用。静脉放血适用于有血管栓塞倾向者，在化学治疗或³²P治疗前用以迅速减少血容量，外科手术前作为术前准备等。但放血后可发生继发性骨髓刺激现象； 多次放血可导致慢性缺铁；白细胞与血小板数增高者放血后常不能下降。具体方法是： 每次静脉放血300～500ml，隔2～3日一次，直至红细胞压积正常。老年人放血量宜适当减少，每次可放血250ml，每周一次。
放射治疗 以³²P进行选择性内照射，³²P集中在骨髓核分裂活跃的细胞中。常用的是Na2H32Po4，每平方米体表面积用2.3mCi，静脉注射，总量不超过5mCi。如在三个月内不见效，可再给药一次，较第一次用量增加25%，总量不超过7mCi。以后的治疗至少间隔6个月，全年总量不超过15mCi。口服量要比静脉注射用量增加25%，分次口服，每次2mCi，间隔7天。用药前给低磷饮食10天，服药前6小时及服药后3小时禁食，并继续低磷饮食半个月，以促进磷的摄取。用药后1～3月即有症状好转、脾脏缩小、血象好转。常可缓解几个月至一年以上。中数生存时间约为13年。其副作用主要是因剂量过大而发生骨髓抑制。关于32P治疗本病是否会诱发急性白血病，目前尚无统一意见。有人认为32P治疗者比非照射组急性白血病的发生率明显增高； 最近观察³²P治疗组并不比瘤可宁治疗组的急性白血病发生率高。有人认为3²P治疗后急性白血病的发生率与³²P的剂量有关；但也有人认为³²P治疗后，本病缓解期延长，生存时间亦延长，因而发生急性白血病的人数相应增多。其确切关系还未定。
化学治疗 适用于三系血细胞均增多，尤其是血小板明显增多者；有髓外造血，肝脾明显肿大者：有皮肤瘙痒、痛风性关节炎等并发症； 老年患者合并有心血管疾病不能放血者等。国内常用的为马利兰，也有用二溴甘露醇、瘤可宁、三尖杉酯碱等；国外还有用苯丙酸氮芥、环磷酰胺、阿糖胞苷、甲基苄肼、二溴丙基哌嗪等；
❶马利兰：每日2～6mg，分次口服。缓解时间可达一年左右。但可引起骨髓抑制；
❷瘤可宁： 每日6～8mg，分次口服。可以连续服用4周，再间歇4周，约有4/5病人见效。最近报道，治疗后发生急性白血病者较多；
❸苯丙酸氮芥(me-lphalan):开始每日6～10mg,5～7天后改为每日2～4mg，直至获满意效果后，改为每周2～6mg维持。有较好效果，副作用很少；
❹三尖杉酯碱： 高三尖杉酯碱或三尖杉酯碱每日2.5～5.0mg加于5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，有一定效果，但副作用较多。
并发症的治疗： 本病如合并高尿酸血症、痛风性关节炎、尿酸肾病等，可用化学治疗，同时用别嘌呤醇，每日100～300mg，也可用秋水仙碱。全身皮肤痒用抗组胺药物，治疗效果都不明显，而化学治疗后常可见效。二苯环庚啶(Cyproheptadine)每日4～16mg，约对1/3病人有效；也有人用消胆胺(Cholestyramine)以控制严重皮肤瘙痒。晚期病人有贫血、且有脾大者，可输血，用雄激素；若有巨脾、脾机能亢进者，可行脾切除术。发展为骨髓纤维化症或急性白血病时，应按骨髓纤维化或白血病治疗。
手术治疗 选择性手术最好不做，以免出血不止或血栓形成。除非用化学治疗使血象恢复正常后再做。如需紧急手术，应先放血，直至红细胞压积正常时再手术。
病程及预后 本病发展缓慢，如无并发症，可存活10～20年。常见合并症有： 高血压、肝硬变、出血、血栓形成、胃及十二指肠溃疡、肾结石、胆结石、痛风性关节炎、骨髓纤维化症及急性白血病等。不治疗病例的中数生存时间仅18个月。经放血，化学治疗及（或）32P治疗的中数生存时间相似。主要死亡原因为血栓形成、出血、发生白血病或骨髓纤维化症。