皮肤瘢痕

瘢痕是创伤愈合过程中必然的和必需的产物。皮肤的瘢痕愈合，是人体自卫体系的一个重要组成部分。皮肤经手术缝合的闭合性创口，或因外伤或化脓性感染所形成的开放性创腔、创面，都需依靠瘢痕组织的生成，使创口的两侧连接，创腔的底部填满，和创面的创缘聚拢，同时伴随创缘皮肤表皮细胞的增生，以覆盖表面，最终愈合，恢复皮肤的连续性和卫护功能。
皮肤的瘢痕愈合过程，因缝合或开放创口，以及有无皮肤软组织缺损而不同。
外科手术缝合的闭合性创口，一般无皮肤软组织缺损，或缺损不多，经剥离松动创缘后缝合，其愈合历经三个阶段。
❶渗出阶段。历时4～5天，主要为急性炎症的表现。创口部有血浆、淋巴液、白细胞、吞噬细胞等渗出。通过吞噬、移除、吸收等作用，和辅助受损细胞释放的酶所引起的自溶过程，清除坏死组织和沾染的细菌、异物等，并由纤维素形成的网状结构将创口的表层和深层初步粘合在一起。临床所见，局部微显红肿。
❷胶原阶段。随炎性渗出之后，逐渐出现成纤维细胞和毛细血管内皮细胞的增殖。成纤维细胞，按一定模板产生以甘氨酸、羟脯氨酸、羟赖氨酸为基本成分的，以3条肽链互成螺旋状盘绕逐级聚合而形成的胶原纤维。胶原纤维有高度的韧性，使创口的抗张力强度增加。胶原纤维的形成，在第2～3周时达到高峰，成为瘢痕组织的主要构成成分。临床所见，皮肤瘢痕色淡红，稍隆起，硬韧。常有痒痛等症状。
❸成熟阶段。于胶原纤维不断合成的同时，由于创口组织内所含胶原酶的作用，也在不停的进行分解，但合成高于分解。约经1个月后，合成代谢与分解代谢渐趋平衡。成纤维细胞转变为纤维细胞，胶原纤维逐渐成为排列整齐有序的束状，毛细血管闭塞、数量减少，皮肤瘢痕开始发生退行性变化。临床所见，瘢痕充血消退，颜色为较正常肤色稍深的淡褐色，或呈略浅的粉白色。较前平坦，质地也渐趋柔韧，基底日益松动。
开放性创腔、创面一般都有皮肤软组织的缺失，由于创缘互相远离，不能直接对合，其瘢痕愈合过程比较复杂，病理组织变化过程除与闭合性创口基本相同外，根据形态观察，还包括三个步骤。
❶肉芽组织的形成。创伤部位，由于成纤维细胞和毛细血管芽的增殖，构成大量肉芽组织，将创腔逐渐填满，创面铺垫平整，为从四周皮肤表皮新生的上皮向创面中心生长提供良好的血管床。
❷创缘的向心性聚缩。皮肤具有弹性，破损后创缘退缩，呈现较实际皮肤缺损为大的创面。其后，经渗出阶段，由于纤维素的作用使创缘与局部组织粘合固定。创缘的向心性聚缩随即开始。据某些研究认为，创缘的内缩，主要系由于创缘的作用，而非为创面的机能。在创缘的真皮下组织内，出现从成纤维细胞分化（或从干细胞） 生成的成肌细胞，因其收缩，牵拉四周正常皮肤向内移动，使创缘互相聚拢接近，创面随之日益缩小。故创缘的聚缩是完成皮肤缺损修复过程中极为重要的步骤，但须以广泛调动周围皮肤组织的弹性和松动性的代偿能力为基础。如有皮肤缺损且面积较大超出四周皮肤代偿能力的限度，并在躯体的骨关节部位，或颅面的器官附近时，即可能导致皮肤的过度紧缩，成为此后引起瘢痕挛缩畸形的基本原因。
❸上皮再生。随着肉芽的形成，创缘的内缩，源于创缘的皮肤表皮的新生上皮向创面中心推进，逐渐覆盖肉芽组织，形成皮肤瘢痕，创面最终愈合。
正常皮肤瘢痕，组织切片检查所见，表层为菲薄的上皮结构，仅由几层上皮细胞组成，无皮钉，称为瘢痕表皮。深层为增厚的结缔组织，主要包含胶原纤维，无弹力纤维以及真皮乳头、毛囊和腺体等皮肤附件结构。早期，细胞和血管成分较多，胶原纤维的排列没有一定顺序。后期，细胞、血管、淋巴管的成分减少，胶原纤维呈互相平行较有规律的束状排列。
皮肤创伤愈合过程中，因受全身因素和局部因素的影响而形成程度不同的瘢痕。全身因素，如有瘢痕素质，或在幼儿、青壮年，女性，有色人种等，有易于发生瘢痕增生的倾向。局部因素，包括损伤部位，创口方向，致伤原因，缺损范围，有无感染，技术操作等许多条件。如位于眼睑、阴茎、红唇、粘膜等部位的瘢痕，一般皆较轻微： 而位在胸骨前、肩三角肌部、耳廓以及口周有胡须分布等部位的瘢痕多较厚重。如创口的主轴方向与皮肤的自然纹理、皱褶、器官的轮廓线、关节的关节面等方向一致时，瘢痕常不甚明显；反之，瘢痕即较显著。如因爆炸、捻挫，或汽油以及酸碱等烈性化学物质烧伤所致损伤，往往瘢痕严重； 而锐器切割伤、裂伤等，则瘢痕常较细小。缺损范围愈广愈深，瘢痕也愈广泛。此外，是否积极防止和消除感染，贯彻执行严格的无菌无创操作和正确的敷料交换技术，也都是影响瘢痕形成程度轻重的十分重要的局部因素。
由于上述全身或局部因素中的不利影响，可以形成各种不同特点的瘢痕，如增生瘢痕、瘢痕疙瘩、萎缩瘢痕、凹陷瘢痕、桥状赘状瘢痕、蹼状瘢痕、挛缩瘢痕等。瘢痕表面较牢固不易破损者称为稳定瘢痕，脆弱易于破损者称为不稳定瘢痕。不稳定瘢痕形成慢性溃疡后可恶变的瘢痕癌。
以上各类皮肤瘢痕，往往伴有轻重程度不等的功能障碍和外观影响，统称为瘢痕畸形。瘢痕畸形是整形外科的常见病和多发病。