瘫痪性足畸形

瘫痪性足畸形是指由于控制足活动的肌肉因某种疾病如脊髓前灰质炎，而引起肌力不平衡所导致的畸形。不同的肌肉拉力失衡可造成各种不同的畸形。常见的畸形有： 马蹄足；马蹄内翻足；马蹄外翻足；高弓足；仰趾足。

常见瘫痪性足畸形的类型

a.马蹄内翻 b.马蹄外翻 c.马蹄足 d.仰趾足 e.高弓足 f.阔跖足

足的稳定力取决于骨与关节面的形态，韧带和关节囊的完整性，以及肌肉的活动力。足的跖屈主要是由腓肠肌，比目鱼肌，𧿹长屈肌，趾长屈肌，腓骨长肌和胫骨后肌所控制；背屈主要是由胫骨前肌，𧿹长伸肌，趾总伸肌，第三腓骨肌所控制；内翻主要是由胫骨前肌，𧿹长屈肌，趾长屈肌，胫骨后肌所控制； 外翻主要是由腓骨长、短肌，第三腓骨肌所控制。踝关节的跖屈和足的力量都能在行走时使身体向前推进，而背屈肌能使足在向前跨步时抬起。肌力不平衡将产生畸形。开始时畸形能被动矫正，在儿童随着骨胳的生长，软组织和骨畸形将变得固定，因此，可以预见足的畸形和功能丧失。
畸形可用重建手术或关节融合术来矫正。若畸形是由于肌肉不平衡，治疗应着重于使肌肉达到平衡，对生长的儿童，不能用关节融合术来防止畸形复发。
肌腱移位术的条件是：
❶畸形应能被动纠正必要时先作骨手术或软组织松解，使足能置于矫正位，才进行肌腱移位手术。
❷移位肌腱应放在瘫痪肌腱的肌止上，或附着于能够恢复平衡或矫正畸形的足的部位。
❸移位肌肉应处于正常生理性张力。
❹移位肌肉的肌力应与瘫痪肌的原来肌力基本相等。
❺移位肌腱的新位置应滑动自如，没有粘连，最好是放在腱鞘或皮下脂肪内。
❻移位的肌肉自肌起至新的肌止基本应呈一直线。
❼为了发挥肌肉的机械性能，应充分运用滑车原理。
❽应保护移位肌肉的血液供应和神经支配。
足的稳固手术包括切除距骨下关节、距舟关节和跟骰关节，即常称为“三关节融合术(triple arthrodesis)”。这手术可以纠正足的不平衡和不稳定，这手术只能在10岁以后进行。10岁以前，跗骨基本是软骨，不能有效地达到骨性融合。骨的切除基本呈楔形，楔形的基底原则上对准畸形的凸侧，而楔形顶端对准畸形的凹侧。必要时，在作三关节融合术的同时，作肌腱移位术，因为关节融合术不能对抗肌肉的不平衡。融合术后的体位应是足跟，第一、五跖骨头在一平面上，而足跟置于略外翻位。

三关节融合术

(Dunn手术，还需去除舟骨，推整个足向后)

示距骨下，距舟和跟骰三关节切除范围

马蹄足 马蹄足是足下垂畸形，内翻肌、外翻肌和背屈肌都瘫痪，而跖屈肌正常；即胫骨前肌、𧿹长伸肌、趾总伸肌、腓骨长肌、腓骨短肌、胫骨后肌均瘫痪，而腓肠肌-比目鱼肌、 趾长屈肌和𧿹长屈肌正常或强大。后两者可能致轻度内翻畸形。
较合适的手术是鸟嘴式融合术(Lambrinudi)，即在已下垂的距骨头和颈的跖侧切成楔形，距骨的颈尖端插入舟状骨上预制的楔形槽内，起到防止再下垂的骨阻滞作用，同时也完成跗骨间融合术，使踝关节虽仍处于下垂位，但整个足的外形获得矫正。
肌腱移位有助于足下垂的矫正， 可将趾长屈肌和𧿹长屈肌穿越胫腓骨间隙，移至足背，或作前肌腱固定术。不能为纠正固定的下垂足作跟腱延长术。
马蹄内翻足 这畸形主要是由于外翻肌力不足所引起，同时由于第一跖骨基底被抬高而加深纵弓。累及的肌肉有腓骨长肌、腓骨短肌、趾总伸肌、𧿹长伸肌和胫骨前肌。较强的肌肉主要有胫骨后肌。此外，腓肠肌比目鱼肌、𧿹长屈肌和趾长屈肌也较强。
10岁以上的病人可作三关节融合术，并考虑作胫骨后肌前置术。将胫骨后肌穿越胫腓骨间隙，向前移至第三跖骨基底， 有时也可将𧿹长屈肌或趾长屈肌穿越胫腓骨间隙，向前移位，或作足前面肌腱固定术。
马蹄外翻足 这畸形主要是由于胫骨前肌瘫痪，引起足下垂和外翻。产生畸形的主要肌肉是腓骨长肌，其它如腓骨短肌、𧿹长伸肌、趾总伸肌、腓肠肌-比目鱼肌、胫骨后肌、𧿹长屈肌和趾长屈肌都正常和强大。 此外，尚有足趾的爪形畸形。这是由于足趾伸肌使近侧趾骨处于过伸位，将跖骨头下压。偶尔，会出现足的高弓，这是由于过强的𧿹长伸肌牵引𧿹趾骨将第一跖骨头下压所致。
10岁以上的病人可施行三关节融合术。跗骨间关节的楔形切除的基底应在内侧，同时距骨下楔形切除基底也应在内侧，这比一般切除术困难。手术时使用椎板牵开器，有利于显露足后部内侧，应防止损伤胫后神经和动脉。另一方法是植骨块在距跟两骨之间，作距骨下关节外融合术(Grice术)。这手术的目的是将跟骨置于距骨头下，并轻度外翻，矫正距骨的下垂，并支持距舟关节。由于它是关节外手术，不影响骨的生长，故手术年龄可小些。应同时矫正肌肉不平衡，以防止畸形复发，肌腱移位术是将腓骨长肌移至第二跖骨基底，同时将腓骨长肌的远侧端与腓骨短肌缝合。应注意，不能将腓骨长肌缝至第一跖骨基底，否则跖骨头将向上移位，形成背侧𧿹囊炎肿，若同时存在足趾的爪形畸形，应将趾伸肌移至跖骨头。
高弓足 这种畸形是足的纵弓升高，常伴有爪形趾。它表现为跖趾关节的过伸和趾间关节的屈曲，趾伸肌的过强是发生这畸形的原因。趾伸肌过度张力的原因有：
❶足伸肌无力，足前部下垂。为了使足抬起，就使足趾上翘。将足前部被动背屈，足趾就能下垂至正常位置。
❷跖筋膜挛缩，使足的前部和后部凑拢，将足弓抬高。日久就使跖骨头下垂，近侧趾骨背伸，各趾呈爪形，跖骨头底及足趾的顶端发生痛性胼胝。
❸多种神经性疾患，有的使足内肌肉瘫痪。
❹原因不明。
一般可用跖骨垫或跖骨横杆解除跖骨头的压力。对固定畸形，需用手术治疗。
爪形趾主要是近侧趾骨压于跖骨头上，可作近侧趾间关节融合术，将趾伸肌移至跖骨颈。在𧿹趾则将𧿹长伸肌移至第一跖骨颈。在高弓足，跖筋膜往往有挛缩和增厚，在成人跗骨的骨畸形也较显著，因此一方面作跖筋膜自跟骨的跖面剥离术，另一方面作跗骨间关节切除术和融合术，骨楔形的基底面向足背侧。为了防止畸形复发，可同时将趾伸肌移至跖骨颈。
仰趾高弓足 这畸形是由于腓肠肌-比目鱼肌的肌力消失或减弱，对抗肌，如腓骨长肌、腓骨短肌、𧿹长屈肌、胫骨后肌和胫骨前肌特强所形成。 其它如趾长屈肌、𧿹长伸肌和趾总伸肌正常。
若腓肠肌-比目鱼肌力完全消失，可将两腓骨肌和𧿹长屈肌、胫后肌向后移至跟骨。若小腿后肌仍有部分肌力，只要将腓骨长、短肌移至跟骨即可。若有跖筋膜挛缩，可作跖筋膜切断术。在成人可作三关节融合术，通过前外切口，分离踝关节的前关节囊，然后切除距骨下关节，距舟关节和跟骰关节，在距骨下关节插入一楔形植骨块，基底向前。足前部的下垂畸形可在距舟关节和跟骰关节上切除一块基底向背侧的楔形骨块。用石膏塑型固定时，跟骨应置于中度跖屈位和足前部于最大背屈位。在进行治疗时，应注意：
❶失去腓骨长肌能发生背侧𧿹囊炎。这可将胫骨前肌移至第二跖骨基底的外侧来防止。
❷对年幼儿童的仰趾畸形会在生长过程中自发消失。如果有侧向不稳定，应作距骨下关节外固定术。
❸青少年的固定仰趾畸形可在肌腱移位前作三关节融合术，并将跟骨向后移，以矫正骨畸形。
仰趾内翻足 这畸形主要是由于腓肠肌-比目鱼肌、胫骨后肌、腓骨长肌和腓骨短肌瘫痪，而胫骨前肌和𧿹长屈肌特强，𧿹长伸肌、趾总伸肌和趾长屈肌正常所致；也可因腓肠肌-比目鱼肌和胫骨前肌瘫痪，而胫骨后肌、腓骨长肌、腓骨短肌特强，𧿹长屈肌、趾长屈肌、𧿹长伸肌和趾长伸肌正常所引起；也可因腓肠肌-比目鱼肌、胫骨后肌、腓骨长肌、腓骨短肌、𧿹长屈肌和趾长屈肌瘫痪，而胫骨前肌特强，𧿹长伸肌和趾总伸肌正常所致。
腓肠肌-比目鱼肌瘫痪，同时伴有胫骨后肌瘫痪时，可将胫骨前肌和𧿹长屈肌向后移至跟骨， 但应将𧿹长屈肌的远端与𧿹短屈肌缝合； 必要时作𧿹趾的趾骨间关节融合术。 如果同时伴有胫骨后肌、腓骨肌和𧿹趾与其它趾的长屈肌瘫痪，则可将胫骨前肌向后移至跟骨，但应考虑用支架保护跖屈，或考虑作跟腱固定术，直至骨生长停止，再作三关节融合术。若胫骨前肌不能用作肌腱移位术，可作Chuinard型踝关节融合术，即将胫骨与距骨的相邻软骨面切除后，插入恰当大小的髂骨块。其优点是肢体不缩短，骨植入时用的压力有利于融合。在腓肠肌-比目鱼肌和胫骨前肌瘫痪者，可将两腓骨肌和胫骨后肌一起向后移至跟骨，但在青少年仍应作三关节融合术，以稳定足的后部。
仰趾外翻足 这畸形较少见，也较轻。瘫痪肌肉有腓肠肌-比目鱼肌、胫骨后肌、胫骨前肌、腓骨长肌、腓骨短肌、𧿹长屈肌和趾长屈肌，而𧿹长伸肌和趾总伸肌正常。
这畸形没有合适的肌腱能移位。必要时可作Chuinard踝关节融合术，但膝关节的稳定力和肌力应恰当，膝关节应能完全直伸，腘绳肌功能正常。这是作踝关节融合术必应有的条件，否则将会加重残废。
阔跖足 这畸形主要是由于足的内在肌瘫痪所致。跖骨不能合拢， 呈鸭掌状分开。 它常与𧿹外翻同时存在。
对严重阔跖足，足横弓消失，跖骨头跖侧有痛性胼胝，行走有困难的病例，可作足前部肌腱箍扎手术。常用方法是将小趾伸肌腱自踝部切断，穿越第五跖骨头底，从足底穿越第二、三、四跖骨头，在第一跖骨头钻一横孔，再将该伸趾肌腱和切断的𧿹收肌腱穿到第一跖骨头的内侧，在横向挤紧状态下，缝至内侧关节囊。这就将分开的跖骨箍拢，既矫正𧿹外翻，又矫正阔跖足。
连耞足 连耞足是由于所有足肌都瘫痪，只有短的屈肌和足的一些内在肌仍残留。足的畸形是足趾屈曲和跖骨内翻。足后部处于中立位或外翻位，也可以因跖筋膜挛缩而呈内翻位。
主要是使距骨有稳定性，一般常作距骨周围关节融合术，或作Dunn手术，即三关节融合术，多去距骨下面骨胳并去除舟骨，将足向后移，如此则踝关节活动减少，但稳定性增加。注意事项是膝关节必须有一定的稳定力，膝关节必须具备能够完全直伸和腘绳肌功能正常的条件，如此上面所述的二个手术才有良好的效果。
𧿹屈曲畸形 这畸形往往由于腓骨长肌瘫痪， 第一跖骨失去平衡力量，而被胫骨前肌拉向背侧，𧿹长屈肌拉𧿹趾向跖侧，亦有少数是因为𧿹长伸肌瘫痪，而𧿹长屈肌正常所致者。 𧿹趾由于下垂而踢地面， 所以行走时往往需将足抬高而𧿹趾失去推动作用， 𧿹跖趾关节背侧常发生𧿹囊炎和骨赘。
如系腓骨长肌瘫痪所致者可将胫骨前肌止点由外移植到第二跖骨基底或第三楔骨，如第一跖骨固定而畸形严重者， 可在𧿹楔跖关节处切除基底向下的楔形块使第一跖骨向下到正常位置， 如𧿹跖趾关节有骨关节炎可将𧿹趾在适当背屈情况下融合该关节。
如系𧿹长伸肌瘫痪可作该肌肌腱固定术， 或将𧿹展肌转移至𧿹趾背侧， 若趾间关节强直于屈曲位可作趾间关节融合术解除屈曲畸形。