男性尿道战伤

男性尿道战伤以尿生殖隔为界，分为前尿道伤及后尿道伤。前尿道损伤指海绵体部尿道伤； 后尿道损伤包括前列腺部及膜部尿道伤。后尿道损伤又可分为膜上部伤及混合伤。膜上部尿道伤包括前列腺部及前列腺部与膜部交接处损伤； 混合尿道伤是指前列腺部、膜部与球部交接处尿道损伤。后尿道损伤较严重，出血多，死亡率高。
分类 按损伤程度可分为： 尿道粘膜伤，战伤中少见；尿道部分断裂，尚有部分连续性； 尿道完全断裂，有时尚有尿道缺损，常见于火器伤。按损伤尿道与外界直接或间接相通，可分为闭合伤与开放伤。后尿道闭合伤多因会阴部“跨骑伤”及骨盆骨折引起，其机理：
❶耻骨支骨折端刺伤尿道。
❷耻骨上下支双侧骨折，耻骨弓与骨盆环完全分离，被肌肉牵引移位，但前列腺部尿道比较固定因而于前列腺部与膜部尿道交接处发生撕裂。
❸单侧或双侧耻骨支骨折，尿生殖隔发生撕裂，尿道也随之损伤。开放伤多见于火器伤，常造成尿道及会阴部软组织广泛损伤，因而尿道狭窄严重，瘢痕组织多，且并发有阴茎、阴囊、会阴、肛门部伤。一般伤情复杂，治疗十分困难。
尿道损伤按其伤后病理过程可分为三个阶段：外伤期：以出血、尿外渗及尿潴留为主； 炎症期： 尿道及周围组织发生细菌感染； 狭窄期： 尿道有瘢痕组织形成，尿道发生狭窄。治疗尿道损伤必须掌握三个不同阶段的特点。
症状和诊断 临床主要表现是尿道口流血、排尿困难及尿潴留。尿道口流血轻重不一，前尿道伤重于后尿道伤，部分破裂和粘膜伤重于完全断裂，完全断裂者可流血很少。粘膜损伤者可排尿，但每次排尿前后尿道口出血加重，疼痛。尿道破裂及完全断裂者，多完全不能排尿，发生尿潴留，每次用力排尿，尿道口流出大量鲜血。同时膀胱胀大，下腹呈球状，扣之为实音，轻轻压之，即有尿意。前尿道火器伤排尿时，可见到伤口漏尿。尿外渗及出血沿一定间隙扩散，呈青紫色。前尿道损伤，阴茎筋膜(Buck筋膜)完整时，尿外渗及出血向阴茎及会阴部扩散； Buck筋膜破裂，则沿着会阴、阴囊扩散，后尿道损伤尿外渗及出血向后尿道周围及膀胱周围扩散。当尿生殖隔破裂时，后尿道损伤也同时向会阴、阴囊扩散。尿外渗部位有助于诊断尿道损伤部位。
直肠指检应常规进行，对后尿道伤的诊断更为重要，当前列腺位置上移，并摸到软性肿块，即表示有后尿道损伤并有血肿形成。行导尿及尿道探子检查时，在损伤部位受阻不能通过，或通过十分困难； 有时感到导尿管已插入膀胱，但无尿液排出，此情况大多是严重的后尿道损伤所致。必要时可行逆行尿道造影，尿道破裂可看到外渗的造影剂。
不同程度尿道损伤的诊断要点：
❶尿道粘膜伤： 常见于闭合伤，尿道口流血多，排尿时流血增加，无尿外渗；排尿虽然困难，但可排出少许尿液，当尿道痉挛时，可完全不能排尿； 导尿管或尿道探子在损伤处有阻塞感，但可插入（或于麻醉后可插入）膀胱； 逆行尿道造影可见伤处粘膜不整齐，但无造影剂外溢，尿道的近端有造影剂进入。
❷尿道破裂： 尿道口出血多，尿外渗，完全不能排尿，有尿潴留； 尿道探子及导尿管难以通过伤部，在麻醉下，有时尿道探子可以通过受伤部位； 逆行尿道造影有造影剂外渗，近端无造影剂。
❸尿道完全断裂：多见于火器伤及严重的闭合伤，尿道口出血少，尿外渗严重； 完全不能排尿； 在麻醉下，导尿管及尿道探子也不能通过损伤部位，可由断端穿出尿道外； 逆行尿道造影见大量造影剂外渗，尿道近端无造影剂。
治疗 尿道战伤应尽早手术修复，不能立即手术而同时有尿潴留者，应行耻骨上膀胱穿刺抽尿。手术尽可能恢复尿道的连续性，达到解剖对位，以减少尿道狭窄的发生。彻底清创，除去血肿、异物，对尿外渗区域应多处切开引流，并用大量抗生素防止感染。已感染伤口作耻骨上膀胱造口，并引流感染区，不应行尿道手术。尿道战伤均应行耻骨上膀胱造口，尿道粘膜伤可行留置尿管，导尿有困难者不应强行。
阴茎部尿道缺损在2cm左右时不宜行尿道吻合术，可将尿道断端移植于阴茎皮肤上，以备后期行尿道成形术。球部尿道缺损，尽量向两端游离，争取行尿道吻合术。如缺损过长不能吻合时，将两个断端移植于皮肤上，后期行尿道成形术。会阴部软组织损伤需彻底清创，一期缝合，以减少尿道周围瘢痕组织的形成。会阴部、阴囊部皮肤要尽量保留，以备尿道成形之用。后尿道断裂及严重破裂以行尿道吻合术疗效最好，很少发生尿道狭窄，即使发生也较轻。不能吻合者，可用气囊尿管行尿道牵引术(牵引力500g)，此法比尿道吻合术简便，可基本达到断端对位的要求，但不如尿道吻合术确实可靠，尿道断端移位者，多不能达到尿道断端准确对位，易发生尿道狭窄。会师手术适用于轻度尿道破裂，重度尿道破裂或尿道断裂者不宜采用，以免发生严重的尿道狭窄。膜上部后尿道损伤，可经耻骨后途径进行吻合，耻骨联合分离者，可经耻骨联合进行，术后用钢丝固定耻骨联合。混合伤可经耻骨上及会阴部两个手术组协同手术。
尿道战伤尿道狭窄发生率高且严重，如妥善吻合尿道，充分引流尿渗及血肿，积极预防感染，可减少尿道狭窄的发生率。手术后应用雌性激素，减少阴茎勃起，防止尿道吻合处裂开出血。膜部损伤合并有膀胱损伤者，必须妥善修补膀胱颈，保持其括约肌的功能，以防发生尿失禁。