甲状腺的放射性核素显象

甲状腺放射性核素显象是将能被甲状腺选择性浓聚的放射性核素或其标记化合物引入体内，然后通过探测仪器，用直线扫描或γ照相的方法记录该放射性核素在甲状腺内的分布图象，从而把甲状腺的形状、大小、位置及局部的功能显示出来，是诊断甲状腺疾病的一种很有用的方法。
显象剂 常用的甲状腺显象剂有碘的放射性核素，如¹³¹I、¹²⁵I、¹³³I及与碘离子行为相似的^99m锝酸根离子(^99mTcO-4)。它们的特性及优缺点见表。
显象技术
❶直线扫描： 以黑白打印最为普遍，亦可

常用的甲状腺显象剂及其特性

核素名称	半衰期	主要γ线能量 (keV)	常用剂量*	辐射剂量(rad)*		开始扫描 或 照相时间	优 缺 点
				甲状腺	全 身
131I	8.04 d	364	50～100μCi （口服）	60～180	0.2～0.4	24 h	对于寻找甲状腺癌转移灶好，来源方便，但照 射剂量大
125I	60.2 d	γ 35 X线28	50～100μCi （口服）	45～180	0.2～0.4	24 h	能量弱，分辨率高，能显示较小结节，但不能 用于检查胸骨后甲状腺和用γ照相机检查
123I	13.0 h	159	200～400μCi （口服）	3～12	0.006～0.012	16～19h	适于γ照相，照射剂量小，但常含有少量其他 放射性碘，目前来源比较困难
99mTc	6.02 h	141	0.5～2mCi (静脉注射 或口服)	0.1～1.0	0.005～0.04	20～30min	节省受检时间，但身体本底高，唾液腺及胃肠 道亦有吸收，不适于诊断异位甲状腺及寻找 转移灶

*应根据甲状腺吸¹³¹I率及所用探测仪器的灵敏度计算所需剂量 ↑儿童吸收剂量比成人要高用光记录或彩色打印，后者的分辨率较高，对于结节功能的判断优于前者；
❷γ照相： 采用针孔型准直器分辨率最高。γ照相不仅能显示甲状腺的静态图象，还可以连续快速录相进行动态观察；
❸荧光扫描： 是将长寿命的241Am (T1/2=458年)作为放射源，241Am发射的60keV γ线激发甲状腺组织内的稳定性¹²⁷I（作为靶子），使产生28.5keV的特征X线，后者被Si (Li)探头接收。当放射源与探头在甲状腺上同步移动时，就与一般扫描机一样，得到甲状腺扫描图。它与放射性核素显象的不同点是图象所反映的是甲状腺内稳定性碘的分布。荧光扫描病人接受的电离辐射剂量小，只是颈部接受50mrad，而无全身剂量。临床应用 一般说来，甲状腺显象在临床上是用作形态方面的

图1 荧光甲状腺扫
描示意
1.探头 2.激发射线
3.特征X线 4.碘靶

诊断，但图象上放射性的强度及分布也能反映甲状腺组织局部的功能状态，特别是判断甲状腺结节的功能，比功能试验更为精确而有决定性的诊断价值（如自主性功能性结节的诊断），分述如下：
了解甲状腺的形态、大小和位置 甲状腺显象通常是描绘甲状腺的正面图形，需要时也可加作斜位。正常甲状腺位于颈部正中，呈蝶形，中间有一峡部联接。但甲状腺的形态变异很大。峡部或一叶上方，有时可见一锥形叶。正常甲状腺的平均面积约为15.22±2.77cm2，平均重量21.69±6.08g。从甲状腺扫描的正面图，按下列公式可估算其重量。

甲状腺重量(g)
＝甲状腺扫描正面图面积(cm²)
×甲状腺两叶平均高度(cm)×K
K为常数，0.316（北京协和医院值）

正常甲状腺组织对放射性碘或^99mTc的吸收比较均匀，图象上放射性的分布均匀，两叶的放射性较高，峡部较低(图2)。甲状腺功能亢进（甲亢）时，甲状腺虽肿大，但仍保持原来的形态，放射性分布亦均匀。结节性甲状腺肿时甲状腺不仅外形增大，而且因为其中有多个大小不等的结节，结节的功能亦不等，图象上甲状腺肿大变形，放射性分布极不均匀，呈虫蚀状，有时部分可延伸至胸骨后，成胸内甲状腺肿(图3)。由于先天发育过程中的障碍或后天病理的原因，可使甲状腺的位置异常，如舌根部甲状腺肿，图象上显示舌根部肿物为吸碘的甲状腺组织，而颈部正常甲状腺位置处却无吸碘组织(图4)。
甲状腺结节的诊断 甲状腺显象上放射性的分布可以反映结节的功能状态。按照结节的吸碘能力，一般将结节分为三类： “热结节”，结节的吸碘能力高于正常甲状腺组织，图象上表现为结节处的放射性强度比周围甲状腺组织高(图5)；“温结节”，结节的吸碘能力等于或接近于正常甲状腺组织，图象上结节的放射性强度与周围甲状腺组织相同(图6)；“冷结节”，结节无吸碘能力或能力

图2 正常甲状腺

图3 胸内结节性甲状腺肿

图4 舌根部异位甲状腺

低于正常甲状腺组织，图象上结节处无放射性或放射性较周围甲状腺组织低(图7)，“冷结节”亦有人称之为“凉结节”。各类结节的临床意义如下：
(1)“冷结节”： 鉴别诊断甲状腺结节的良恶性临床上有重要意义。一般认为单发的无功能的结节，即“冷结节”，恶性可能性大，但恶性的发生率各家报道不一。国外资料为4.8～58%，国内为9.6～54.5%(11家医院资料)，平均约20%，其原因可能是选择的对象不同。有功能的甲状腺结节，癌的发生率较低。因此，甲状腺显象如显示为“冷结节”的病例，应特别予以重视。
为进一步鉴别“冷结节”的良恶性，可用“亲肿瘤”的放射性核素作甲状腺显象，如在“冷结节”处有放射性浓聚

图5 甲状腺右叶“热结节”

图6 甲状腺右叶“温结节”

(即原来放射性碘或^99mTc显象上的放射性缺损区变为放射性浓聚区)，则恶性可能性大，反之，如仍无放射性浓聚，则良性可能性大。曾用过的“亲肿瘤”显象剂有32P、2⁰3HgCl₂、¹³¹CsCl、⁶⁷Ga-柠檬酸盐、⁷⁵Se-蛋氨酸等。 前二者由于物理性能不合适，现已不用。对于¹³¹Cs、⁶⁷Ga及⁷⁵Se的评价，各家意见不一。因为这几种核素都并非对甲状腺癌有特异性亲和力，而是由于良性肿瘤常有退行性变、囊性变、中心栓塞或出血等，所以¹³¹Cs等不被浓聚；而¹³¹Cs等显示“热结节”者，则绝大多数是细胞丰富的肿瘤，其中恶性可能性大。最近应用的²⁰¹TlCl，对于恶性结节的判断似乎比¹³¹Cs、67Ga等更为灵敏。总之，如放射性碘或⁹⁹mTc显象是“冷结节”，再进一步采用¹³¹Cs、⁶⁷Ga、²⁰¹Tl等显象，对于判断结节的良恶性可以提供一定的帮助(图8、9)。
此外，荧光甲状腺扫描发现正常甲状腺组织比结节的

图7 甲状腺左叶“冷结节”

含碘量高，而良性结节又比恶性结节的含碘量高，计算结节与正常甲状腺组织的含碘比值，也可以帮助判断良恶性；而^99mTc甲状腺血流动态显象时，如见血液供应丰富的“冷结节”，则有55%的可能性为癌
。

图8 ¹³1I扫描，甲状腺左叶“冷结节”

图9 同一病例，¹³¹Cs扫描示放射性浓聚，病理
证实为甲状腺滤泡型腺癌

(2)“温结节”： 一般报道温结节癌的发生率大约只有5%。因此，结节显象为“温结节”时，临床上可以用T4或T₃治疗观察，如结节消失或缩小就不需手术治疗。
(3)“热结节”： 甲状腺显象表现为“热结节”，几乎无恶性者，功能亢进的甲状腺癌仅有个别报道。此外，显象为“热结节”时，在诊断上还有特殊的意义。因为此种“热结节”多半为自主性功能亢进性结节，虽然临床上不一定有甲状腺功能亢进的症状。此种结节的功能不受垂体TSH所调节，而是其滤泡上皮本身功能亢进所致，但结节外甲状腺组织的功能与垂体间的关系仍是正常的。由于血液中甲状腺激素的浓度增高，结节外甲状腺组织的功能常常不同程度地受到抑制。图象上可以有下列表现：单发的“热结节”，图象上显示一个“热结节”，而结节外甲状腺组织可以由于吸碘功能完全

受抑制而不显影(图10)，或功能未完全被抑制而有不同程度的显影；多发的“热结节”，图象显示甲状腺明显肿大，多个“热结节”之间的甲状腺组织则因功能常受抑制而不显影或稍显影。在这两种一类型中，前者需与非自主性“热结节”或甲状腺先天性一叶缺损或局部甲状腺组织增生较厚者相鉴别，这种局部增厚相对地浓聚碘图10 甲状腺右叶单发“热结节”，周围及左叶功能受抑制，不显影多，而使局部放射性活度比周围组织高。后者则需与结节性甲状腺肿的结节功能不一而造成的图象上放射性分布不均匀相鉴别。
鉴别的方法可用：
❶TSH刺激试验后重复显象，如为自主性功能亢进性结节，则结节外原来被抑制的甲状腺组织，因受到TSH的刺激，恢复了吸碘功能而显影，图象显示完整的甲状腺(手术切除或¹³1 I治疗去除“热结节”后，周围组织功能恢复正常，亦可得到相同的图象，图11)。如为非自主性“热结节”或一叶缺如或局部甲状腺组织增厚，或结节性甲状腺肿，则图象形态不变；
❷ T₃或T₄

图11 上图例经¹³¹I治疗后，周围及左叶
组织功能恢复正常

抑制试验后重复显象，如为“自主性热结节”则图象不变。如系其他情况，则因甲状腺组织的功能受抑制而不显象。因此，甲状腺显象对于“热结节”的诊断有决定性意义。此外，对于这类有甲亢症状的病人，手术切除或¹³¹I治疗后，“热结节”是否去除，甲状腺功能是否恢复正常亦可提供依据。
寻找甲状腺癌转移灶 甲状腺显象不仅用于诊断甲状腺癌有无转移，还常用作¹³¹I治疗甲状腺癌转移疗程中是否需要继续治疗的指针。寻找甲状腺癌转移灶的显象剂必须用¹³¹I，其他放射性碘或^99mTc的物理化学特性均不合适。但除了滤泡状或少数分化好的乳头状癌外，大多数的甲状腺癌并不浓聚¹³¹I或吸¹³¹I率很低，甲状腺显象转移灶往往不显影，必须先去除正常甲状腺组织，有时还需用TSH刺激，再用大剂量¹³¹I (mCi水平)进行全身显象，才能发现转移灶(图12)。

a

b

图12 甲状腺癌颈部转移灶显影
a.甲状腺癌右叶切除术后，扫描图上有左叶显影，颈
部转移灶对¹³¹I不吸收 b.先用80mCi ¹³1 I去除左
叶，再给大剂量¹³¹I扫描，颈部转移灶显影

鉴别颈部肿块的性质 甲状腺显象也常用于鉴别诊断颈部肿块是在甲状腺内或甲状腺外。如肿物对碘完全不吸收，且位于甲状腺轮廓外，甲状腺本身形态又完整，则为甲状腺外肿物(图13)；如肿物位于甲状腺轮廓内或甲状腺形态不完整，肿块在甲状腺边缘形成凹陷性放射性缺损区，则为甲状腺内肿物。

图13 甲状腺外肿物（甲状腺舌骨囊肿）