生殖器结核

女性生殖器结核是由结核杆菌侵入生殖器所引起的一种慢性肉芽肿疾病。因其病程缓慢，常无急性发病过程，有些患者除不育外，并无明显自觉症状，故临床上常因疏忽而漏诊。
本病多发生于青年妇女，由于很多患者无自觉不适，而是在检查不育过程中偶然发现的，且临床上也很难将此病与一般非结核慢性生殖器官炎症相鉴别，故无法获得准确的发病率。
生殖器结核主要是继发感染，在极个别情况下，亦有原发感染的可能。
❶血行感染为最主要的感染途径。原发病灶多在肺、肾、骨等部位。肺部感染后，结核杆菌迅速通过血行传播至生殖器官，首先侵入输卵管，再由输卵管直接蔓延至子宫内膜及卵巢。
❷结核性腹膜炎或肠系膜淋巴结核可沿腹膜直接蔓延至输卵管； 输卵管结核亦可蔓延至腹膜导致结核性腹膜炎。
❸腹内脏器结核，可通过淋巴系统逆行播散至输卵管，但极少见。
❹患副睾丸结核或泌尿道结核的男性，可通过性交接触、直接感染女方，导致原发性宫颈、阴道或外阴结核。此种情况极为罕见。
生殖器结核类型 生殖器结核以输卵管的感染率最高，约在95%以上；其它部位的结核往往是由输卵管蔓延所致，子宫内膜结核的发生率约为60%; 卵巢约为20%；宫颈、阴道及外阴的感染率极低。
(1) 结核性输卵管炎：结核病变常累及双侧输卵管。在病变早期，输卵管外观与其他非结核性慢性输卵管炎者相似，随着病情发展，可分为下列几种类型。
❶溃疡干酪型：输卵管红肿增粗，管径扩大，繖端封闭。管腔内充满或部分节段内有灰黄色粘厚的干酪样物质。并有可能形成输卵管积脓。
❷粟粒结节型：输卵管充血水肿，与周围器官紧密粘连。输卵管浆膜层散播有大量粟粒状灰白结节，有时盆腔腹膜、肠管表面及卵巢表面均有类似结节，并可能合并腹水。
❸单纯肥大型：输卵管增粗肥大，与一般非结核性间质性输卵管炎者相似。但繖端多向外翻而呈烟斗嘴状。
❹峡部结节型：输卵管僵直变粗，峡部多有结节隆起。
镜下检查时，可在输卵管各层特别是粘膜层中找到典型的结核结节，粘膜层往往被破坏而相互融合呈现腺样增生。如病变已痊愈，则仅能见到纤维化，玻璃样变或钙化区。
(2) 子宫结核： 均系由输卵管粘膜直接蔓延而来，最早蔓延至双侧子宫角部的内膜层，在内膜间质中有散在性结核结节而腺体正常，表现为局限性结核性子宫内膜炎。晚期病变扩散，破坏整个内膜层，甚至累及肌层，出现干酪化及溃疡。愈合后，整个内膜及部分肌层可为瘢痕结缔组织所替代，因而出现闭经。
(3) 卵巢结核：大多由输卵管粘膜结核直接蔓延而来，最初表现为卵巢周围炎，晚期可能形成干酪样输卵管卵巢脓肿。由血行或淋巴传播者，在卵巢间质内可见结核结节或干酪性小脓肿，但极为少见。
(4) 宫颈结核：大多继发于子宫或输卵管结核，其表现可为溃疡型、乳头增生型、糜烂型及间质型四种。间质型可能是经由血行扩散所致，极为少见。宫颈结核常伴有大量脓性白带排出、由于溃疡或乳头增生，可误诊为宫颈癌、须作活检方能鉴别。
(5) 结核性外阴炎：甚罕见。好发于阴唇和前庭部位，有溃疡型和增生型两种，而以前者较常见。溃疡型起病初期局部皮肤或粘膜出现结节状肿胀，继而发生溃疡。结核性外阴炎常伴有腹股沟淋巴结肿大，在临床上需用活组织检查与外阴癌、非特异性外阴溃疡等疾病相鉴别。
(6) 结核性阴道炎： 大多系由子宫结核或输卵管结核向外扩展而来，但亦可能是结核性外阴炎向内蔓延所致。局部病变有溃疡型、增生型两种，亦偶有表现为粟粒结节型者。溃疡型继续发展，可形成直肠阴道瘘或膀胱阴道瘘。
生殖器结核的临床表现 生殖器结核常表现有
(1) 不孕： 不孕是生殖器结核患者的最主要临床表现。约有半数以上患者仅有不孕而无其他不适。因此病多发生在青春期妇女，故大多数患者均为原发不孕。输卵管繖端闭锁、管腔粘连狭窄、或内膜破坏、输卵管蠕动功能异常以及子宫内膜炎等均可是导致不孕的原因。极早期的生殖器结核患者，经用抗结核药物积极治疗后，有可能受孕，但多为输卵管妊娠，宫内正常妊娠者甚为少见。
(2) 月经异常： 如子宫内膜广泛累及，特别是形成溃疡时，可出现经量增多和不规则流血；当子宫内膜被破坏而代以瘢痕形成时、则经量显著减少，甚或闭经。闭经有原发和继发两种，但以继发性居多，且在闭经前先有一个经量逐渐减少的阶段。原发性闭经的患者，往往能追溯到青春期以前，患者有结核性腹膜炎的病史。欧美各国的生殖器结核患者多有月经过多史。我国则与之相反，多数患者为月经过少，甚或闭经。
(3) 腹痛： 多数患者并无腹痛或仅有下腹轻微隐痛。但同时合并结核性腹膜炎者可出现剧烈腹痛。如患者在生殖器结核感染的基础上，并发化脓性感染时，则可出现急性腹痛及高热。
(4) 全身症状： 部分患者可能有疲倦、乏力、胃纳减退、消瘦及低热等中毒症状。有些虽无自觉发热，但体温可能有轻度上升。
(5) 妇科检查： 除同时合并结核性腹膜炎者外，腹部检查一般无任何阳性发现。双合诊及三合诊检查时，可在子宫旁扪及增粗的输卵管或块物，但块物直径偏小，一般仅在5～6cm范围以内，质地略实，与子宫紧密相连，压痛多不明显； 有时还能在子宫后壁或子宫旁扪及散在的小结节。少数患者可无任何阳性体征。
生殖器结核的诊断 症状明显的患者，诊断多无困难。凡患者本人或其家属有结核病史者，即应警惕有生殖器结核的可能。如妇女婚后多年不育，并有月经过少或闭经史，不论妇科检查有无盆腔炎存在、生殖器结核的可能性均甚大。未婚妇女月经过少，特别是当妇科检查有慢性盆腔炎的体征时，一般均系生殖器结核所致。除病史及妇科检查外，往往需借助特殊检查，方能确诊。
(1) 胸部摄片，必要时作胃肠或泌尿系统、骨胳系统X线检查，可有助于诊断。
(2) 盆腔平片： 盆腔平片中发现多个相当于淋巴结或输卵管、卵巢部位的钙化影，对诊断生殖器结核的意义极大。
(3) 诊断性刮宫： 通过刮宫取子宫内膜作病检可协助诊断。早期子宫内膜结核多局限在近输卵管开口处的两侧子宫角部，且以在月经来潮前子宫内膜最厚时病变最明显，故应在经前数天进行刮宫，并注意刮取两侧子宫角部内膜送检，以提高诊断阳性率。对可疑患者一次刮宫阴性并不能完全排除结核的存在。有时需间隔2～3月反复刮宫送检方能最后确诊。也有人主张先给予孕酮类药物2～3月后，使患者出现假孕，再行刮宫以提高病检阳性率。闭经患者诊刮时、多无组织刮出，甚至可因宫腔变形，狭窄或粘连阻塞、以致探针无法进入宫腔，这种情况提示有子宫结核存在。对高度可疑生殖器结核患者，在刮宫前后应注射链霉素数天以预防感染扩散。
(4) 细菌学检查： 将宫腔刮出物或月经血作结核菌培养或作动物接种，也可协助诊断。但无论细菌培养或动物接种，每检查一次至少需时8周以上，且有时需反复多次培养或接种，方能确诊，故以上两种细菌学检查方法一般仅作为诊刮阴性时的一种补充诊断手段。
(5) 子宫输卵管碘油造影：此法具有一定的诊断价值。特别是当患者已长期闭经作诊断性刮宫刮不出组织物时，子宫输卵管碘油造影往往是唯一较可靠的诊断生殖器结核的方法。生殖器结核患者常呈现特殊的显影图象。不规则钙化点散在盆腔两侧。子宫腔之边缘不规则，如鼠噬状、有壁龛或充盈缺损。病程长者宫腔变小或严重畸形。有时，造影剂进入子宫肌层淋巴管而呈细网状，或可进入静脉血流。输卵管粗、细不均而成念珠状或僵直如铁丝状，失去自然的弯曲形态，有的出现壁龛及淋巴管显影，有的输卵管不显影。
生殖器结核的治疗 治疗原则与其它器官结核相同，即以支持疗法及抗结核药物治疗为主，必要时再采用手术治疗。支持疗法为加强营养，充分睡眠和休息以增强机体抵抗力，这是控制疾病发展，促进病灶愈合的重要措施。当结核病变处于活动期，患者有低热、疲乏、消瘦等全身症状时，必须卧床休息，但当病情已稳定，上述自觉症状消失后，可适当增加活动直至恢复正常工作。最常使用的抗结核药物是链霉素、异烟肼和对氨柳酸。为了增强疗效，减少毒性作用以及推迟耐药细菌的产生，一般主张联合用药。采用最多的是链霉素与异烟肼合用。链霉素每日肌注1g，连续注射20g后，改为每周两次，每次1g，总量为80g左右，异烟肼每日300mg，至少连续服用一年。如不能使用链霉素时，可同时服用异烟肼及对氨柳酸。对氨柳酸剂量为每日12g，分3～4次饭后口服，治疗时间至少为一年。如对上述三种第一线药物中的两种均有严重副反应或治疗无效时，则可改用其他一种，再加用一种第二线抗结核药物。第二线药物有乙胺丁醇(Ethambutol-um，简称EB)，吡嗪酰胺(Pyrazinamidum) 及利福平(Rifampicinum，简称REP)等。乙胺丁醇剂量为每日25mg/kg，一月后可减为每日15mg/kg，连续服用6～9月；吡嗪酰胺为0.5g，每日三次；利福平为每日600mg，可连续用药6月。
药物疗效可根据患者全身及局部反应情况予以判断。体温正常、体重增加、胃纳改善，以及盆腔局部炎块缩小，均表示治疗效果良好，但确切的依据仍在于子宫内膜病理检查。病检由治疗前阳性转为阴性，并在两年内多次活检随访无复发时，可认为已治愈。子宫内膜被破坏而闭经或经量过少者，虽经治愈，月经亦鲜能恢复正常。正常足月妊娠虽偶可发生，但甚为罕见。
抗结核药物不但能治愈生殖器结核、且不影响卵巢内分泌功能，故对年轻患者除非不得已，不宜采取手术治疗。一般认为只有在下列情况下，方可考虑手术切除子宫及双侧附件：
❶经长期抗结核药物治疗，症状无改善，或子宫内膜病检仍为阳性者。
❷子宫旁附近有较大的包块形成，经抗结核治疗后不见缩小；有反复急性腹痛发作者； 附件包块有恶性肿瘤的可疑。
❸绝经期前后的生殖器结核患者。
如于术前未曾用足量的抗结核药物，术后应继续用药至少两周，如术前未用过抗结核药物，术时或术后病理证实为生殖器结核时，则术后应使用抗结核药物2～3个月。术后用药治疗的目的在于防止由于手术干扰而导致结核病灶扩散。