烧伤感染
主要责任者: 刘琰,章雄,张勤
责任方式: 主编
出版者: 长江出版传媒:湖北科学技术出版社
出版地: 武汉
字数: 480 千字
页码: 1-309
开本: 16
中图分类号: R644
语种:中
定价:200.00
出版时间:2014-09
丛书多卷书否:否
书目简介:本册工具书共收录120条词条。
被引频次：17

烧伤感染

烧伤创面是一层坏死组织，坏死组织下方及四周均有多量的血浆样渗出，此种渗出物是极为良好的细菌培养基。加之全身应用的抗菌药物不能进入坏死组织，因而细菌首先在焦痂表面繁殖生长，然后可延毛囊向深部蔓延，在毛囊根部向四周扩展，细菌也可从焦痂表面直接侵入至焦痂深层。
如无早期积极对烧伤创面的有效杀菌或抑菌治疗，以及配合其它的物理干燥方法（如热风疗法）。深二度或三度烧伤五天后焦痂下每克组织的细菌数量可达10⁵。如病人抗病能力差。坏死组织下不能形成坚实的肉芽屏障或上皮再生迟缓，或因创面广泛感染绿脓杆菌、变形杆菌等革兰阴性杆菌，则细菌不但在坏死组织内大量繁殖，量可达10⁶～10⁹(平均为10⁷)，且可向邻近未烧伤之正常组织侵犯，并在正常组织中继续繁殖。烧伤后，如局部创面细菌由于上述原因在创面周围正常组织中繁殖生长，临床上有全身性感染表现者为创面脓毒症。如同时有血培养阳性者则为败血症。统称为侵袭性感染。
1962年，Teplitz切取一些因感染死亡之烧伤病人的创面作细菌计数，发现每克组织中之细菌大多超过106。并发现因创面脓毒症而死亡病人的焦痂下受到细菌侵袭的健康组织可达2000g。此时虽全身或局部应用大量抗菌药物均不能挽救病人的生命。国内的研究资料证明，创面脓毒症的诊断依据之一是焦痂下细菌定量，一般均超过10⁶。
临床上，可采用6mm直径的角膜环钻器，取0.02g重的焦痂下组织进行细菌定量检查。活检取下后用快速低温切片Giemsa染色，并在油镜 (900～1000X)下观察，如视野下能比较容易看到细菌，表明每克组织内的细菌量超过106。此法可快速鉴定感染情况和及时判断感染程度。
如创面色泽转暗，切面可见灶性坏死加深，创缘下触之坚强，脓液少。有时正常皮肤或取皮区亦可发现此种黑色质硬的出血坏死斑，这是重症革兰阴性杆菌创面脓毒症的临床表现。出现上述坏死斑的病原菌主要为绿脓杆菌，亦可为肺炎杆菌、变形杆菌、硝酸盐阴性杆菌或霉菌。这类感染的局部组织很少出现炎症反应，加之它们不仅释放内毒素，而且产生的胶原酶可使周围组织溶解，并沿淋巴播散，特别聚积在血管周围，造成的“血管炎”可使局部血管栓塞，组织进一步坏死，更加重病变，造成恶性循环。
坏死斑的组织学特点是组织坏死、出血，而炎性反应轻微，组织中可见大量革兰阴性杆菌或霉菌。此时每克组织中的细菌定量可达108，它们特别密集在血管周围，及其外膜和肌层中，这种阴性杆菌血管炎或血管周围炎，由于细菌多且集中，在Giemsa染色下，低倍镜观察时，可见蔚蓝色的小环。
烧伤创面脓毒症，主要在于预防。如发生坏死斑再行抢救，为时已晚，死亡率极高。
创面脓毒症及败血症的临床表现主要为：
❶39℃以上的弛张或稽留高热。高热前常伴寒战畏寒，如系阴性杆菌感染，有时可出现36℃以下的低体温。体温的突然升高至40℃以上或下降至36℃以下往往预示严重感染，心率随体温增速，也可出现体温及心率的分离现象。
❷呼吸的改变是烧伤后侵袭性感染的一个主要症状，初起为呼吸加快而浅，进一步为呼气延长性呼气费力。点头呼吸或张口抬肩呼吸则为晚期表现，临终时往往先呼吸衰竭，然后再心跳停止。
❸意识大多开始兴奋，表现为烦躁、谵妄、呓语、骚动等后转入抑制，表现为定向障碍、表情淡漠、恍惚、反应迟钝，最后昏迷。
❹腹胀：往往在肠麻痹的同时有胃扩张，胃中抽出之液体可呈褐色，杂有深褐色坏死粘膜样物质也是诊断侵袭性感染的一个比较可靠的依据。
此外还有全身性出血倾向，创面四周的水肿，黄疸等。
实验室检查：
❶创面活检：这是最主要诊断创面脓毒症的手段。如焦痂下每克组织细菌数≥106说明有发生创面脓毒症的可能。
❷白细胞变化：除休克水肿回吸期外，严重烧伤病员的白细胞一般在10,000/μL以上，中性颗粒白细胞轻度左移，或可有少量中毒性颗粒。如白细胞突然下降至10,000/μL以下或剧增至20,000～30,000/μL以上，并有明显左移者应警惕创面脓毒症或败血症的发生。
❸电解质：少数病例可出现不明原因的高血钠，低血钾。
❹绿珠蛋白尿：尿在长波紫外线下呈绿色，严重者在天然光下也呈明显绿色，是绿脓杆菌创面脓毒症的特有表现。
烧伤感染的预防与治疗：
(1) 加强创面处理：创面处理良好，感染轻，修复快，覆盖早，创面脓毒症及败血症的发生率可明显减少，具体做法：
❶仔细清创后，创面可涂具有渗透能力的局部抗菌药物，目前比较有效的药物如1%磺胺嘧啶银水溶性冷霜及10%磺胺灭脓水溶性冷霜。但要强调的是该类药物作用时间 （即在局部坏死组织中维持足以杀灭或抑制细菌的浓度）一般为4～6小时，因此必需一日二次涂药，如创面或环境比较潮湿易滋长霉菌，则需同时将1%丙二醇和三苯甲米唑以1:1(W/V)之比例调入含有上述药物的水溶性冷霜内，以预防及治疗霉菌感染。
❷每次更换敷料或涂药时需结合清创。将松动之坏死组织去除。由于应用上述药物后坏死组织分离延迟，如系深二度烧伤，无坏死组织削除或切除指征者可于烧伤后10～14天开始，在上述冷霜中调入等量的水火烫伤膏，以加速坏死组织的分离及上皮之再生。
❸任何创面外用药均不能使焦痂下无菌，因此对大面积的深二度，特别是三度烧伤，如估计用保守疗法不能在一个月内消灭（覆盖）创面者，应在伤后5天左右开始分期分批地用手术方法去除，然后植皮。对不能手术的创面的局部处理方法参阅“烧伤创面处理”条。
❹如已发生创面脓毒症者。病人全身情况估计可耐受一次较大的手术，且能在一次手术中将大部分创面切除者，可用手术方法将创面及创面下部分健康组织（一般切除平面在深筋膜）一并切除后，立即以异体或异种皮肤覆盖，待感染控制，情况稳定后，再换植或嵌植自体皮肤。
(2) 维持病人营养：加强口服及静脉营养摄入，可使烧伤病人生存率明显的升高。烧伤病人分解代谢增加，大面积创面的修复局部需要一个旺盛的合成代谢。因此每天需要的热卡在3000cal以上，蛋白质不少于150g。营养补充应尽量以口服为主，可将要素饮食通过留置细塑料管，利用微型调速泵，24小时持续泵入。如胃肠功能正常每天可泵入相当于2000cal的要素饮食。静脉输入之营养以氨基酸、葡萄糖为主。由于在烧伤病人作深静脉插管输液感染率太高，静脉营养之输入应多采用周围静脉穿刺，在滴入高渗营养液的同时，滴入脂肪乳剂，不仅可供应适当热量及必需脂肪酸，且对周围静脉具保护作用。
(3) 水分及电解质的补给：
❶水分：大面积烧伤病人，每天入水量需5000ml左右。高热，气管切开，环境干热（如用热风疗法），造成额外丢失，可酌情增加至6000～7000ml。血钠水平往往指示水分补给是否充分。
❷电解质：烧伤病人往往并发失盐性肾炎，因此每日应补给氯化钠9～12g，氯化钾9～12g。
(4) 胶体补给： 在创面基本覆盖前应维持血红蛋白与血浆蛋白在正常水平。不足之数应用输血，血浆及（或）人体白蛋白来纠正。
(5) 合理使用抗生素： 近年来烧伤创面细菌以绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、肺炎杆菌、粪链球菌为主，其余依次为硝酸盐阴性杆菌、产气杆菌、产碱杆菌、乙型溶血性链球菌、大肠杆菌。
因此抗生素的应用，除严格按照创面或病灶中培养到之细菌对药物的敏感度来选择外，还可按照下述原则选用：烧伤头2～3天可应用青霉素以预防乙型溶血性链球菌，但由于当前溶血性链球菌感染已日益减少，且青霉素可促使革兰阴性杆菌特别是肠道杆菌的繁殖，因此也可不用。
有下述情况者则应全身应用抗生素。
❶总面积大，三度广泛，休克期渡过不平稳，长途转送，合并爆炸烧伤，广泛创面严重感染。
❷出现创面脓毒症或败血症的临床症候。
❸焦痂切除，扩创和范围比较广泛的植皮手术前后。
❹有明显的细菌感染病灶，如支气管肺炎，肾盂肾炎，化脓性血栓性静脉炎等。
对革兰阴性杆菌感染为主特别是绿脓杆菌感染，可选择多粘菌素B加一个氨基糖甙类抗生素 (如庆大霉素、丁胺卡那霉素等)，或多粘菌素B联合氯霉素；如系变形杆菌，除庆大、卡那与氯霉素外可选用羧基苄青霉素； 阳性球菌感染，特别是金黄色葡萄球菌感染时首选药物为凡古霉素，新型青霉素Ⅱ，其次为头孢霉素。全身性播散性念珠菌或隐球菌感染可静脉滴注5-氟孢嘧啶；对笰状菌、念珠菌、隐球菌、球状孢子菌、荚膜组织胞浆菌、毛霉菌等侵袭性感染，应毫不迟疑地应用二性霉素静脉滴注。并局部应用三苯甲咪唑丙二醇溶液湿敷。
烧伤败血症：除有高热（或低温），心率呼吸增快，寒战，腹胀，创面或正常皮肤上出血点等症状体征外，还有血培养阳性。败血症往往有一个原发病灶。该原发病灶除广泛的烧伤创面外还可由于化脓性血栓性静脉炎，支气管肺炎或金黄色葡萄球菌等阳性球菌的内脏病灶等。败血症最早发生在烧伤后24小时内，临床称之为早期暴发型败血症，来势凶猛，与休克合并在一起造成极高的死亡率。
早期之败血症是指伤后10天内发生者，大部分发生在伤后4～7天，此时病人处于水肿回吸阶段，人体抗病能力低弱。如休克渡过不平稳或休克期经长途转送者，更易发生。
焦痂分离期之败血症，多发生于烧伤后3～4周，这时焦痂分离，痂下感染加重，大片焦痂同时分离，易于发生。如焦痂下缺乏健康的肉芽，或焦痂分离后创面无法及时以皮肤覆盖者，其发生的机会更多。
后期：是指伤后一个月以后，如创面尚未基本愈合，病人抗病能力极度低下，出现一系列的并发症，这些都是造成败血症的主要原因。败血症的防治与创面脓毒症相同，但除创面外，还应仔细找寻原发病灶。将原发病灶去除（如切除栓塞化脓的静脉等）或控制后，败血症也将随之控制。