游离皮肤移植术

游离皮肤移植术又称游离植皮术，通常多简称为皮片移植术。包括供皮区的选择，取皮，供皮区的处置，受皮创面的准备，皮片的移植和固定，以及术后处置等步骤。供皮区的选择 应按受皮部位对皮肤色泽、质地、厚度的要求，及其面积的大小等选定。此外，还须注意供皮区毳毛的分布，手术切取的难易，以及取皮后的创痕是否隐蔽等因素。多部位需分期进行皮片移植术治疗时，并应对各次手术的供皮区作全面安排，综合考虑。供皮区与受皮区越相邻近，则皮肤的色泽、质地、厚度等越相近似，但此原则在具体运用中还须受其他条件制约而不能顾此失彼。大腿内侧皮面宽阔平坦，毳毛不显著，操作方便，部位亦较隐蔽，故为一般首选供皮部位，适于身体各部大、小面积植皮之需。惟术后常不便早期离床活动，且如切皮面积较大或位置过低时，妇女穿着短裙仍难免外露，是其缺点。胸、背、腹壁、臀等部位，亦均可供切取大面积皮片。胸壁皮片，色泽较好，适用于面部大面积植皮。背、腹壁、臀等部位皮肤，色泽虽较深暗，但真皮层较厚，用于四肢、躯干，特别是以恢复功能为主要目的时，可以获得较稳定的疗效。上述各部位都可使用切皮机操作，也都较隐蔽。受皮区处于外露部位者，须注意毳毛的分布。耳后或锁骨上窝部的全厚皮片，肤色与颜面近似，外观较好。内踝前下方足跖非持重区的全厚皮片，质地和组织结构与足跖持重区和手掌相近，移植后较耐磨压，功能效果好。但这些部位可以切取的面积有限。头皮皮肤最厚，且血运充沛，创面愈合快，同一部位可供反复多次切取，称为“二次收割”，抢救大面积深度烧伤供皮区极受限制时常用之。躯干、下肢各处浅度烧伤创面愈合后，其平薄、柔韧、松动的瘢痕上皮，当供皮区极度缺乏时，也可切取供后期修复植皮之用。
取皮 是皮片移植术技术操作的重要步骤之一，与手术能否顺利进行和最终治疗效果都密切相关。取皮有手工切取和机械切取两类方法。
手工切取皮片的方法，亦称徒手取皮法，主要用于点状、全厚皮片，也可用于表层、中厚皮片等的切取。
点状皮片的切取法，是以直针针尖刺入并挑起皮肤成小丘状，然后乘势用薄刃刀片由其基底部削下。针挑起的高低及刀片切削部位距离针尖的远近决定所取皮片的厚薄和面积(图1)。

图1 点状皮片切取法

全厚皮片的切取法，因切取的全厚皮片的大小和形状须与受皮创面基本一致，以保持移植后原来的皮肤张力不变，始易于成活，故取皮前，应先用布片或薄塑料膜剪制受皮创面的样型，然后依样切取。有两种切取法，第一种是顺真皮与皮下脂肪间的自然解剖层次直接切剥取下，如见创面基底呈现白色纤维结构的网格状，格中皮下脂肪组织隐约可见时，即为切取的层次恰当。此法切取较快，出血亦较少。第二种是先连带皮下脂肪一起切下，再用剪刀将脂肪逐步剔除。此法较费时间，对皮片创伤也较大(图2)。

图2 全厚皮片切取法连带皮下脂肪切下，再剔除脂肪。

表层及中厚皮片的切取法，为术者与助手各持木板一块，按压于皮面并向相反的方向牵开，则两块木板间的皮肤即可形成一较实韧平坦而稳定的皮面。用刀长刃薄而锋利的切皮刀或截肢刀，就皮面作往复拉锯样行进动作就可取得皮片。刀面与取皮面所成角度的大小，决定所取皮片的厚度(图3)。此法取皮所需设备简单，如用皮面积不大，也可用安全剃刀片切取。

图3 表层及中厚皮片的手工切取法

手工取得的皮片，上下边缘多不整齐而呈锯齿状，宽度也往往不足，厚度也难均匀一致，影响植皮效果。这种取皮方法还受解剖部位的限制，如在松软而滑动的腹壁操作即感困难。且此种取皮法由于所取皮片较窄，边缘不齐，以致不能充分利用供皮区可以提供的可用面积。
机械切取皮片的方法，是借助切皮的专用器械，按标定的厚度数值切取大面积整张表层或中厚皮片的方法。皮片的厚度以0.01mm为计算单位。皮肤全层的厚度，因年龄、性别、部位等的不同而有差异，故各种皮片厚度的确切数值也不固定。一般成人的参考数值是： 表层皮片为0.2～0.25mm，薄的中厚皮片为0.3～0.45mm，厚的中厚皮片为0.55～0.65mm。切皮器械中，有构造较简单的滚轴式切皮刀，和较复杂的各式切皮机。
滚轴式切皮刀，又称Humby切皮刀，是具有滑动的滚轴和附有调节切皮厚度装置的较简易的切皮器械。调节制定厚度的旋钮，每格代表0.25mm的切皮厚度(图4)。切皮的操作，与使用一般手工切取时的切皮刀相仿，但较易掌握，可按预定数值取得厚薄均匀的皮片。但此法仍有切取的皮片上下边缘不齐，宽度往往不足，受解剖部位限制，以及不能充分利用供皮区的有效使用面积等缺点。

图4 滚轴式切皮刀

切皮机，首先由Padgett和Hood于1939年共同研制成功，即鼓式切皮机，也称Padgett-Hood切皮机。这一创造性的设计，较好地克服了手工切皮法的缺点，开拓了切皮机械化的途径。其后，不同类型的切皮机相继出现，如吸引式、电动式、风动式切皮机等，但直到目前仍以鼓式切皮机的应用最为普遍。
鼓式切皮机的构造，由机座和机身两个主要部件组成。机座为载负机身的支架，并可固定机身鼓面。机身由鼓面、手柄、横轴、刀架、刻度盘等组成(图5)。切皮机有大小两型，大型鼓面长20cm、宽10cm，小型鼓面长20cm、宽8cm。使用时，将刀片固定在刀架上，借涂布在鼓面和供皮区皮面上的胶液将皮肤粘起，乘势落刀即可开始切割。切下的皮片，由刀刃与鼓面间可以调节的缝隙中穿出，真皮面朝外粘着在鼓面上。缝隙的宽度即所取皮片的厚度，可经由刻度盘控制。刻度盘上的每格代表0.01 mm，但实际厚度还受切取者的手法，刀片的利钝，切皮机的灵敏度等因素的影响而有所出入，不完全决定于刻度盘的标定数值，故切皮开始后，尚须观察所取皮片的实际厚度随时调整。切皮的操作，大致可以分为备鼓，涂胶，粘皮，起刀，切皮，割断等步骤。如能掌握要领操作熟练，可以取得与鼓面面积相同，厚度均匀，边缘整齐规则的大张皮片。为简化涂胶步骤，可用专供取皮用的两面胶胶膜，粘在鼓面上，供皮区即不用再涂胶液，所切下的皮片即裱褙在胶膜上，可连同胶膜一起取下，既易于操作，也可保持皮片的张力和形状不变。鼓式切皮机，尚可用以连续切取，取得超过鼓面长度或宽度的皮片，如L形或T形等皮片(图6)。还可自离体的包含皮下组织的皮肤上削取皮片，或将较厚的皮片再劈分为表层皮片和真皮片两层等多种用途。

图5 鼓式切皮机
1.手柄； 2.刻度盘； 3.刀架； 4.鼓面；
5.横轴； 6.机座。

图6 切皮机取皮操作和切取L形皮片
(1)涂胶： 将胶液倒入小杯，用钳夹住
纱布块，蘸胶液涂于鼓面上。(2)切皮：
切下的皮片，真皮层朝外粘于鼓面上。
(3)切取L形皮片：先横向切取皮片，但
不切下，再纵向切取皮片与之相连，所
取皮片即成L形。

电动或风动式切皮机，是借助电力或高压氧或压缩空气驱动刀片以切皮的器械。所取皮片的厚度可调节，长度可随意控制，不需涂胶。虽操作较为简易，但需特殊动力，是其不便之处，因此应用不广(图7)。

图7 电动切皮机

无论是经手工或机械切取的皮片，如暂时未及使用，应以生理盐水纱布包裹，并放入专用容器内，以防干燥，但不应浸入生理盐水内。
供皮区创面的处置 与在受皮区植皮同样重要，不可忽视。具体处置方法因所取皮片的厚度、种类，以及气候、地区等的差异而有所不同。如全厚皮片切取面积较大，其供皮区创面超出可以直接缝合的限度时，须另取较薄皮片移植闭合。非全厚皮片、点状皮片、筛状皮片等的供皮创面，通常采用单纯或含有抗菌药物的细密油制纱布1～2层覆盖，以保护源于残留腺体及其导管和毛囊等的较脆弱的新生上皮，其外方再施以较厚的松软敷料加压包扎。夏季气候炎热和过于潮湿易发霉的地区，可于术后2～3天将外层敷料除去，只保留紧贴创面的油制纱布，并促其干燥，这称为半开放法。但仍以包扎法最为常用和可靠。
受皮创面的准备 是保证移植皮片顺利成活的重要环节。如何妥善准备或选择适当时机，则视其为无菌或感染创面而定。
新鲜无菌受皮创面的准备要点，在于仔细认真的止血，因术后继发出血形成血肿往往是植皮失败的最常见原因。毛细血管渗血应以压迫法止血为主。断裂的血管应以细白丝线结扎为主，结线所留线头须尽量剪短，以减少异物反应。一般不采用电凝法止血。肾上腺素稀释液压敷也宜慎用。创面内如有不超过1×1cm面积大小的无血区，如失去腱旁组织的肌腱，无骨膜或软骨膜被覆的骨或软骨面，该部皮片仍可由“跨越现象”而成活。如大于此面积时，则须设法利用邻近软组织的有蒂移植移转遮覆后，再行植皮。如裸露面积过大，即非属皮片移植的适应证。新鲜污染创面的准备，除需清创外，其他与无菌创面要求相同。
陈旧感染创面的准备要点，在于培育较好的肉芽创面。为此，须从清除坏死组织，保持引流通畅，勤于更换敷料，控制细菌感染，适当加压包扎，和抬高肢体消除组织水肿等措施入手。至肉芽色泽红润，组织致密平坦，易出血，无水肿，分泌物不多，四周创缘无炎症现象并见有新生上皮出现时，施行皮片移植的条件即告成熟。植皮时，可将肉芽组织削除，如肉芽平薄也可保留。
皮片的移植和固定 是皮片移植术的最后操作步骤，也是保证皮片成活的另一重要环节。受皮创面经过细心充分准备后，移植的皮片又得到稳定可靠的制动，才能使皮片与创面间及时建立血运而成活。移植和固定的方法，因受皮创面的性质和解剖部位等的不同而异。一般以大张皮片移植缝线包压法应用最广，加压包扎法次之。此外，还有不甚常用的内嵌、外嵌、开放、重叠、种子、延期等植皮法。四肢关节等部位植皮，还常需外用石膏绷带制作的托板辅助制动，以使固定更为稳妥。
缝线包压法，又称打包法、包堆法、缝扎法、缝合压力敷料法等。普遍用于无菌或污染创面的大片整张植皮，感染创面通过精心准备，培育出良好的肉芽组织后，如行大张皮片移植时也可采用。其法，为将皮片与受皮创缘相缝合时，每隔数针留长线一条备用。移植全厚皮片，须注意按样型所示形状方位与受皮创面准确对合。移植非全厚皮片，注意随创面形状和创缘走向适当剪裁，以保持皮片松紧适度接近其原来的张力，和与受皮创面自然地密切贴合。如创面凸凹不平，为避免凹处皮片漂浮，应加用贯穿皮片并缝连基底创面组织下垫小团纱布结扎的绷线缝合。绷线缝合还于需要加强制动或减少包压敷料的厚度时用之。缝合毕，细心排除皮片下的积血或气泡，必要时尚可在皮片上刺穿多数小孔以利引流。然后用以生理盐水浸过的大网眼细纱布蓬松均匀地堆置于皮片上，注意妥贴填实。最后将缝合创缘时所留长线互相对应结扎(图8)。缝线包压法可以保持皮片与受皮创面间稳定而密切的接触，其外方再覆以多层纱布或棉垫加压缠扎。

图8 缝线包压法

加压包扎法，多于肉芽创面行小块皮片，如点状或邮票状皮片等移植时用之，不用缝线固定。小块较厚皮片易朝真皮面卷缩，移至创面上务须注意展平。移植毕，用单层大网眼细纱布覆盖，将纱布超出创面边缘的部分用胶液与该部皮肤粘住。然后用生理盐水大网眼纱布蓬松地散置其上，加压包扎(图9)。初换敷料时，用生理盐水将外层敷料充分湿透后，缓缓小心揭除，以免皮片错动，影响成活。此外，加压包扎法也可用于某些部位无菌创面的植皮，例如在手、脚部，敷置较厚敷料加压包扎，所植皮片即稳定而不易移位。此法不需预留长线结扎，与缝线包压法相比，可以缩短手术时间。

图9 邮票状皮片加压包扎法皮片移植后用单层大网眼细纱布覆盖。

内嵌植皮法，又称Stent或Esser植皮法，于口腔、眼窝、鼻道、阴道等腔穴管道内植皮，无法在明视下缝合时用之。其法，为用经热水浸泡后软化的牙科打样膏（印模膏）填入手术切开剥离所造成的腔穴或管道内，俟冷固定型后取出。将所取皮片的真皮面朝外包裹于其上，皮片的接缝处用缝线缝合，再塞回腔穴或管道内，并将皮片可见的外部边缘与受皮创面的创缘缝合，再适当包扎以加强制动。打样膏在体温的持续作用下，表面易于熔融，因此，可用橡胶管或塑料管固定皮片，如鼻孔或外耳道的内嵌植皮(见“鼻前孔狭窄、闭锁”)。或用纱布填充的纱布袋代替打样膏固定皮片，如阴道再造术的植皮 (见“先天性阴道闭锁”)。
外嵌植皮法，为Gillies于矫正眼睑外翻手术中曾使用的方法。将眼睑复位后创面的周缘稍作皮下潜行剥离，移植至创面上的皮片伸入剥离的间隙内，皮片用打样膏固定。其目的在于扩大移植皮片的面积，以弥补因皮片的后期皱缩致使疗效不能充分巩固的缺陷。
开放植皮法，是移植后不施加任何敷料的方法。植皮后，用压迫敷料包扎的目的，在于保持皮片与受皮创面的密切贴合，位置恒定，减少或防止皮片下积血积液，以及不受外界干扰，以利血液循环的建立。但压力并非皮片成活所必需的条件，在个别情况下，不便包扎的部位，如颈或会阴等处的烧伤脱痂后的创面，行邮票状皮片移植时偶用开放植皮法。采用此法时，要加强护理，密切观察，植皮部位以支被架保护，尽量限制转动身躯，以避免皮片移位或脱落。创面的渗出或分泌物随时细心清除，冬季还须注意保暖。一般移植后不久，皮片即由纤维蛋白与受皮创面初步互相粘合，48～72小时后，皮片肤色由苍白略转红润，粘结也较前牢固，为已成活象征。
重叠植皮法，是削除或擦除移植已久的全厚或厚的中厚皮片的表皮，于所形成的真皮面上再行较厚皮片移植的植皮法。如此操作可重复2～3次。也可先自供皮区切取表层皮片暂时贮存备用，然后将此部的真皮还包含一很薄层的皮下脂肪组织切下，翻转移植，使富有血管成分的真皮层朝向受皮创面，以利成活。俟成活后，再将贮存的表层皮片植于脂肪组织所形成的肉芽上。重叠植皮的目的，在于增加局部皮肤厚度，增强耐受磨压性能。重叠植皮法也可作为再造乳房的乳头的一种方法(见“乳房过小”)。
种子植皮法，为将3×3mm的微小表层皮片用钝器如针的钝端按入肉芽组织内，约1周后，由皮片生发的上皮逐渐长出肉芽表面形成上皮岛，各岛继续扩展互相融合，创面愈合。
延期植皮法，用于某些持续渗液渗血或血运贫乏的创面。如瘢痕切除或四肢象皮肿病变组织切除后的创面，出现以上不适于即时植皮修复的情况时，先用单纯的或有抗菌药物的油制纱布覆盖包扎。数日后，渗液或渗血已止，较好的肉芽床形成后，再移植皮片，即易成活。
皮片移植术的术后处置 包括全身处置和局部处置。全身处置，如体位、营养、镇静止痛、抗菌药物的应用等，均与一般手术后处置相同。局部处置，包括受皮与供皮两个部位。无菌创面植皮后，10日左右初次更换敷料并酌情拆线，但如有继发出血或感染化脓征象时，或为污染创面植皮，都应适当提早。肉芽创面植皮，如采用缝线包压法或加压包扎法时，应在术后3～5日即行初次敷料更换。皮片存活创面完全愈合后，应即配戴弹性织物持续压迫，为期至少半年，以利保持皮片平整，减轻后期皱缩，预防创缘发生瘢痕增生。全厚皮片供皮区之直接缝合者，视缝合张力的大小决定拆线的时间。表层或中厚皮片的供皮区，依靠创面本身的自然上皮化愈合，在2周内，除非确认发生化脓感染时，不宜轻易早换敷料，尤其严禁不必要地揭除内层油制纱布检视创面，即使发生局部感染，也只应局部开窗引流。否则将招致出血和损伤脆弱的新生上皮，易于形成持久不愈的溃疡，和愈合后的瘢痕增生。创面全部愈合后，油纱布即自然分离，无需外力即可移除。其后，除应经常涂布油脂以保持润泽外，并须在为期半年以上的期间内，戴用弹性织物持续压迫，以保护较易破损的新生上皮，并防止或减少切取厚的中厚皮片后发生瘢痕增生或瘢痕疙瘩的趋势。