游离皮瓣移植

皮瓣移植是修复皮肤缺损或合并其它组织缺损的一个重要治疗方法。传统的带蒂皮瓣移植，需要经过分期分次手术才能完成，故存在着疗程长，痛苦大，费用多的缺点。游离皮瓣移植，由于在移植过程中，应用显微外科技术缝接了皮瓣与受皮区的血管，只需一次手术即能完成，克服了带蒂皮瓣移植的缺点，成为一种新型的植皮方法。
1972年9月Harii,1973年1月～3月Daniel和杨东岳先后研究成功游离皮瓣移植后，近年来在皮瓣的供皮部位，皮瓣的复合种类，应用范围，皮瓣面积和血管缝合方法等方面都有了新的进展，手术成功率也有了新的提高。

常用皮瓣及其供皮部位

1.颞部皮瓣 2.耳后皮瓣 3.肩胸皮瓣 4.腋胸皮瓣 5.肋间皮瓣 6.下腹部皮瓣 7.腹股沟皮瓣
8.臂内侧皮瓣 9.前臂皮瓣 10.肩胛皮瓣 11.臀部皮瓣 12.足背皮瓣 13.趾蹼皮瓣 14.股内侧
皮瓣 15.隐动脉皮瓣 16.小腿内侧皮瓣 17.小腿外侧皮瓣 18.背阔肌皮瓣 19.阔筋膜张肌皮瓣

1973～1983年，上海第一医学院华山医院共做154例，成功率为94%。
游离皮瓣分为单纯皮瓣和复合皮瓣两大类。常用的单纯皮瓣有：下腹部皮瓣、腹股沟皮瓣、足背皮瓣、趾蹼皮瓣、肩胛皮瓣、腋胸部皮瓣、胸腹联合皮瓣、颞部皮瓣、大网膜轴型皮瓣、帽状筋膜皮瓣、前臂及臂皮瓣、大腿及小腿皮瓣、（见图）等。复合皮瓣是指进行游离皮瓣移植时，将位于皮瓣深部的神经，肌腱，肌肉或骨胳等组织中的一种或几种与皮瓣连在一起移植。后者的血供来自皮瓣或肌肉，骨胳等，故在移植过程中，仅缝接皮瓣的血管或肌肉，骨胳的血管，其它组织即可存活。复合皮瓣有：神经皮瓣、肌皮瓣、腱皮瓣、骨皮瓣、以及神经-肌腱-骨-皮瓣等。常用的有胸大肌肌皮瓣、背阔肌肌皮瓣、阔筋膜张肌肌皮瓣、髂骨皮瓣、腓骨皮瓣，以及取自足背的神经-肌腱-骨-皮瓣。
皮瓣所能采取的面积，应根据皮瓣血管的分布范围而定，目前在临床上已移植成功巨大的胸腹联合皮瓣，这种皮瓣因包括一侧胸部和腹部皮肤，故分别缝合胸外侧血管和腹壁浅血管才有成活的保障。
选用游离皮瓣时需严格掌握手术指征，需符合下述两个条件：
❶由于瘢痕、肿瘤或慢性溃疡切除，或创伤所致大片皮肤缺损，伴外露的或需要修复的深部组织，而不适于皮片移植或邻近皮瓣移植者。
❷有合适的供皮区。
供皮区的选择，需符合下述条件：
❶供皮部位的外观正常，质地柔软而无瘢痕者。
❷至少有一对适当长度(2～3cm)和适当外径(最小在1mm左右)的正常动静脉布于其内，以便能够在手术显微镜下缝接。
❸血管要有明确的解剖位置，变异少，而且易于解剖。
❹供皮部位可以供应足够大小的皮瓣，皮瓣的厚薄，肤色和其上的毛发要能满足受皮区的需要，
❺复合皮瓣的供区需能同时切取与皮瓣连在一起的神经，肌腱和骨胳等。例如足背，髂部和胸部等处。
❻皮瓣和复合皮瓣离体后对供皮部位的功能和形态影响不大。
移植时先将皮瓣作暂时固定，然后将皮瓣与受皮区的血管接通。手术显微镜放大6～10倍。一般仅需缝接一根静脉和一根动脉，先接静脉再接动脉。缝接方法可根据具体情况，选用端端、盘侧、端侧、嵌接和盘端吻合方法。采用8～9-0无创尼龙针线作间断缝合，有时作连续缝合。皮瓣四周需置放1～3根皮片引流。皮瓣移植成功接通皮瓣与受区的血管固然很重要，但同时处理好与其有关的一些问题也同样重要。例如，缝接后的血管避免受压或扭曲等。影响皮瓣存活的主要因素是血栓形成。为此术后需定期观察皮瓣的颜色，肿胀程度和定期测皮温。如皮温低于邻近皮肤2～3度，皮瓣肿胀，肤色红紫时，表示静脉血栓；皮瓣干瘪，肤色苍白，表示动脉血栓。一旦有上述现象，即应手术探查，切除吻合口，重新缝接血管或行血管移植。