游离皮瓣free skin-flap

系带血管带蒂的一种移植皮瓣。此种皮瓣包括皮、皮下组织、深筋膜及血管、部分神经末梢，便于大块组织缺损处，血管可相互吻合，成活率高，移植后效果好，多用于颌面部整形或再造器官。

游离皮瓣

切断岛状皮瓣的血管蒂，使皮瓣完全游离，即在显微外科技术操作下，将其血管断端与受皮部位的相应动、静脉吻合，以恢复血液循环，即时直接移转至需要修复的部位，这样的皮瓣称为游离皮瓣(图1)。其移植称为吻合血管的皮瓣游离移植。

图1 游离皮瓣

游离皮瓣的出现，是对有蒂皮肤移植修复多需分期进行手术的传统方法的一项重大革新，治疗全程可以在一次手术内完成，时间大为缩短，远位移转而无肢体制动的痛苦。游离皮瓣的手术适应证，与一般皮瓣基本一致(见“有蒂皮肤移植术”)，早期或后期修复都可适用，特别是在创伤外科的紧急处置中，须以皮瓣修复的缺损，传统方法因创面的形状、部位等条件，必须延迟或间接移转而遇到困难时，游离皮瓣可以提供前所未有的解决途径。但游离皮瓣只能从由直接皮肤动脉供血的解剖部位切取，其面积又受该血管支配范围的限制，且将该血管切断后，在近期内以及远期观察，都不容许对其供血部位造成不良后果。受皮区也须具备适于吻合的相应血管。此外，还须具有显微外科熟练操作的技术素养和必要的设备条件，以及要求术后的严密观察和精心护理，不象传统皮瓣那样比较稳妥和较易掌握。故临床普遍应用受有一定限制，尚不能完全取代传统皮瓣的地位。因此，游离皮瓣应该从严选用，不可避简就繁，要量力而行，不可勉强为之。年龄较大，有血管硬化，或其他血管疾患者，均应慎用或禁用。
施行游离皮瓣手术，血管吻合的技巧如何，常是成败的关键，术中术后的解痉与抗凝措施也颇为重要。
吻合血管，要求准确精细，操作熟练迅速，以求在最短的时间内，接通动静脉，以恢复皮瓣的通畅而充分的血液循环。一般先吻合静脉，后吻合动脉。吻合的条数，动静脉各一条可以基本符合需求，但如条件许可时，增加吻合1～2条静脉，将更有助于皮瓣的血液回流，减轻组织水肿，有利于成活。
任何血管，即使在离体组织中的血管，受到外界刺激时，如手术操作的创伤，环境温度过低，都可发生痉挛，是为生理性保护反应。口径较大的血管发生痉挛，影响可能不大，但在口径较小的微血管，则将直接影响吻合后血流的畅通，与皮瓣移植的成败息息相关。故在手术过程中，应强调严格遵守无创技术操作的重要性，力求动作轻柔，好中求快。术中和术后数日内应保持不低于25℃的室温。在此前提下，适当配合应用扩张血管药物和抗凝药物作为辅助措施。
扩张血管药物，有作用于全身或局部的两类：前者，如罂粟碱、妥拉苏林、烟酸、潘生丁、毛冬青和丹参等。后者，如利多卡因、普鲁卡因、硫酸镁、戊巴比妥等。
抗凝药物常用的有：
❶肝素，供术中吻合血管时局部冲洗之用。也可全身应用，但一般仅限于断指（肢）再植，血管创伤之较广泛者；吻接口径1mm以下血管，技术上遇到困难时；术中曾发生持续较久的血管痉挛，并存在微循环障碍时；皮瓣缺血时间较长；术后发生血管危象，再次吻合得到改善等情况下使用。
❷低分子右旋糖酐，静脉滴注。可使红细胞、血小板和血管内皮细胞表面的负电荷增加，互相排斥，有降低血液粘稠度，抗血细胞凝集的作用。
❸阿司匹林，有阻止肝脏对二磷酸腺苷的释放，以抑制其促血小板凝集的作用。与潘生丁有协同作用。游离皮瓣，均以所在解剖部位命名。近年来，经解剖学家和临床医师的不断研究和探索，游离皮瓣的供皮区日渐增加，目前临床应用已有多种，主要的如下(图2)。

图2各种游离皮瓣的部位示
1.背阔肌游离皮瓣；2.腹股沟游离皮
瓣； 3.下腹壁游离皮瓣； 4.前臂游离
皮瓣；5.足背游离皮瓣。

背阔肌游离皮瓣 因位于腋下区，也称腋下游离皮瓣。皮瓣的主要供血动脉为源于腋动脉的肩胛下动脉终末支的胸背动脉。在近腋窝部位，胸背动脉分成皮支和肌支。皮支向下走行，分布至腋下部皮肤；肌支则沿背阔肌前缘穿入该肌内。故若将肌支结扎，以胸背动脉上段为蒂切断，即可形成胸侧壁游离皮瓣。若不结扎肌支，而连同一部分背阔肌共同移植，即形成背阔肌游离皮瓣。胸背动脉外径一般为1.3～2mm；静脉与之伴行，外径为1.7～3mm。
胸背动脉供血的范围较广，故皮瓣面积可达长10～19cm、宽10～13cm。如以肩胛下动脉作为吻合血管，可以增加血管蒂的长度以应手术之需。
背阔肌游离皮瓣，除可用于一般需行皮瓣修复的各种情况外，尤适用于头面部肿瘤切除后巨大缺损的即时修复，和因外伤所致凹陷畸形的后期整形，以及进行性单侧面萎缩，头皮、颅骨缺损，胸壁缺损等的修复或整形治疗。还用于乳房增大整形术，乳房再造术等。
腹股沟游离皮瓣和下腹壁游离皮瓣 分别取自一侧腹股沟或下腹部。腹股沟游离皮瓣由股动脉的分支旋髂浅动脉供血，下腹壁游离皮瓣由股动脉的分支腹壁浅动脉供血。这些分支约在腹股沟韧带下方5cm的部位发出，但常有变异。旋髂浅动脉外径约为1.2mm，腹壁浅动脉外径约为1.05mm，旋髂浅与腹壁浅动脉成共干者，约为1.25mm。旋髂浅静脉外径约为1.72mm，腹壁浅静脉约为1.66mm，如成共干，则约为2.09mm。腹股沟游离皮瓣的面积虽较小，但皮下脂肪层较薄，适用于颜面、手部等的修复。供皮区常需行皮片移植闭合。下腹壁游离皮瓣，面积较大，成人可达20×10cm。用于颜面、手部修复时，因皮下脂肪层较厚，致显臃肿，常需另行削薄手术。供皮区多能直接缝合。
前臂游离皮瓣 皮瓣的动脉供血，源于桡动脉下段直接发出的无数微细皮支所组成的深浅两层血管网，可以供应前臂的全部皮肤。前臂有多条口径较大的静脉，还有深浅两层静脉可供吻合，一般以头静脉为首选。桡动脉外径为2～3mm，桡静脉外径在3mm以上。
前臂游离皮瓣的面积可占用前臂的2/3或甚至全部，一般约为20×22cm大小。桡动脉解剖位置恒定，与可供选用的静脉的口径都较大，吻合易于成功。皮下脂肪层薄，不显臃肿。并可连带皮神经或部分肌腱一起移植，以供伤情复杂时修复的需要。但供皮区需用皮片移植覆盖，痕迹裸露，有碍外观，乃其不足之处。前臂游离皮瓣适用于手和四肢等部位严重创伤的早期修复，以及除手和四肢以外还有面和颈部等的后期修复整形。
新近在前臂游离皮瓣的基础上，演化出切断皮瓣近侧端的桡动、静脉，以远侧血管束为蒂的逆行前臂岛状皮瓣，用于手部的修复手术，临床应用已获成功。
足背游离皮瓣 足背皮肤的动脉供血，为足背动脉终末支的跗内侧和跗外侧动脉，但实际操作时都以足背动脉为吻合血管，因其口径较大(外径约2.39mm)，吻合易于成功。足背皮肤的静脉回流，经由大、小隐静脉完成，一般均选用大隐静脉为吻合血管，其外径约3.05mm。足背游离皮瓣包含有足背内侧和中间皮神经，需要时可与受皮部位相应皮神经的近心端吻接，形成有神经支配的皮瓣，可以尽早恢复较好的感觉功能。足背游离皮瓣还可包含部分趾伸肌腱，或甚至与第二趾一起移植，以在一次手术内完成拇指再造及其邻近部位皮肤软组织缺损的复杂修复。足背皮肤的皮下组织薄，但肤色较深，且可以提供的移植面积也较小，最大约10×12cm，故较适用于手部。