浆膜腔穿刺液检查

浆膜腔包括胸腔、腹腔、心包腔和关节腔等，正常情况下浆膜腔内有少量起滑润作用的液体，一般不易查知，当血浆胶体渗透压降低、静脉或淋巴管内压升高以致液体漏到浆膜腔内或由于炎症、外伤以及物理或化学性刺激，以致有液体渗到浆膜腔内，都可引起浆膜腔积液。由前者引起者为漏出液，后者为渗出液，恶性肿瘤也可引起类似渗出性的积液。浆膜腔穿刺液检查的目的在于区别积液性质或查找原因。抽取的标本应置于清洁容器内，如进行细菌学检查应将部分置于无菌试管中，立即送检，必要时可放入少量抗凝剂，以免标本凝固。
一般性状检查 漏出液一般呈淡黄色，稀薄透明，比重低于1.018，多无自凝现象。乳糜性积液呈乳白色，浓稠，不透明，可自凝，但由于是淋巴管内压增高所致的非炎性积液，故仍属漏出液，见于丝虫病或近端淋巴管被肿瘤或纤维组织阻塞等。渗出液多呈黄或深黄色，透明度较差，比重多高于1.018，能自凝。积液中如混有血液则呈红色，一般每升积液中有1～2ml血液时即可显微红色。用肉眼能察觉积液中有血时，称血性积液。积液中如混有大量白细胞或脓细胞时，则积液呈黄色脓性或脓血性，粘稠，混浊，见于浆膜腔化脓菌感染，如为绿脓杆菌感染则呈绿色。有臭气时提示有厌氧菌感染。若有大量脂肪变性的破碎白细胞时，积液呈白色浓稠乳糜样，称为假性乳糜性积液，见于慢性化脓性或结核性感染。若积液中混有胆固醇结晶，常可见到有浮动的折光性强的鳞片状或丝绢状物，积液颜色多为黄色，也可呈乳白、黄、绿或褐色，称胆固醇性积液，多见于结核性浆膜炎。
显微镜检查 漏出液的细胞数较少，常低于100/μl，主要为间皮细胞和淋巴细胞。渗出液的细胞数多超过500/μl，其中中性粒细胞占多数者，常见于化脓性感染；淋巴细胞占多数者，常见于结核性浆膜炎或慢性非结核性病变。嗜酸粒细胞占多数者，见于过敏性疾病或寄生虫引起的浆膜腔积液。积液中查到癌细胞时则为癌性积液的佐证。渗出液直接或沉渣涂片进行Gram染色，可检出感染细菌，如肺炎球菌、葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌等，一般还应同时进行细菌培养。结核性浆膜腔积液时，因其含结核菌量很低，所以用抗酸染色法检出抗酸杆菌阳性率也很低。
蛋白检查 临床上最常用的简便定性方法是Rivalta试验，它检出的是浆膜粘蛋白，故又称粘蛋白定性试验。浆膜粘蛋白是一种酸性糖蛋白，浆膜受炎性刺激时分泌增加，故积液中出现此种蛋白时，提示为炎症引起的渗出液。此蛋白的等电点为pH3～5，因此将积液滴于在此pH范围内的酸性溶液中，如液滴呈现混浊，下降很快，且较持久者，为阳性，提示积液为渗出液。当积液中球蛋白含量较高时，滴入后，也可出现类似结果。为了鉴别以上两者，可将Rivalta试验阳性积液一滴滴入蒸馏水中，如不出现混浊则为阳性，出现混浊则为假阳性。因为球蛋白不溶于蒸馏水，而浆膜粘蛋白则能溶于水。
浆膜腔积液蛋白定量需用Esbach蛋白定量计测定，操作方法与尿蛋白定量同。由于各种浆膜腔积液含蛋白量有差别，难以固定的含量作为区别渗出液与漏出液的标准。一般以蛋白含量3.0g/dl作为二者的界限，据统计渗出液蛋白超过3.0g/dl者达90%以上，而漏出液中80%以上其蛋白低于3.0g/dl。也有用积液蛋白(g/dl)/血清蛋白 (g/dl) 比值来区别胸腔积液的性质，比值>0.5渗出液可能性大，<0.5漏出液可能性大。也可用积液乳酸脱氢酶与血清乳酸脱氢酶比值进行鉴别，比值>0.6提示为渗出液。腹腔积液与心包积液一般含蛋白量较胸腔积液低，腹腔积液的渗出液与漏出液的界线值为2.5g/dl，心包积液为2.0～2.5g/dl。
关节腔积液检查一般不需要区别渗出液和漏出液，因其在形成和成分与其他浆膜腔液不同。正常关节腔液的主要成分除蛋白为1～3g/dl，较血浆低外，其他成分与血浆基本相同。此外，关节腔膜还可分泌透明质酸-蛋白复合物，含有较高的粘蛋白。关节腔液外观透明微黄，粘稠性较高，粘蛋白凝块试验良好 (粘蛋白凝块试验是将关节腔液滴于2～5%乙酸溶液中，微加温，放置数分钟后，出现明显凝块为良好，轻微凝结为尚可，混浊而无凝块为不良)，细胞数0～200/μl，中性粒细胞为0～25%。无结晶。炎症或脓性时，细胞数增加。由于病因不同，细胞数相差悬殊，急性细菌性关节炎细胞数可>10,000/μl。病理情况下粘稠性都降低，粘蛋白凝块试验多为不良或尚可。外伤性关节损伤的积液中有血液或脂肪小珠。血性关节腔积液还可见于血友病等出血性疾病。95%痛风关节腔积液中可找到尿酸结晶，假性痛风关节腔积液中则为焦磷酸钙结晶。在急性细菌性关节炎关节腔积液中可找到病原菌，结核性关节炎关节腔积液中抗酸杆菌的检出率很低。