泌尿系统手术麻醉

泌尿系统尤其是肾脏，对代谢产物，药物 （包括麻醉药）的排泄，水、电解质，酸碱平衡的稳定，肾素-血管加压素和红细胞生成素等的生成，及维持体内环境的稳定上都有重要作用。泌尿系统手术涉及的部位主要限于下腹部，腰部和会阴部。其神经支配，主要为胸脊神经和骶丛神经。蛛网膜下腔阻滞为首先考虑的麻醉方法。病变已明显影响周身者(如急、慢性肾衰，肾性高血压等)，其麻醉管理较困难，术中管理不当，不但可加重原有肾功能损害，且可出现其他严重并发症。肾功能严重受损可影响药物的排泄，故药物选择也需注意，术中管理得当，方能保证病人安全。正常手术操作并不致影响肾血循环。在麻醉状态下血压如有明显降低，可严重损害肾功能。麻醉期间用甲苯丁胺，多巴胺可增加肾血流量，而去甲肾上腺素和肾上腺素可使其减低，环丙烷、乙醚和硫喷妥钠可能使血管收缩，也减低肾血流量。安氟醚或氟烷的影响较轻微。麻醉越深，肾血流量的减少越严重，因此应尽量避免长时间深麻醉。手术失血量较大，如时间不长，尤其是血压不降低，不致引起明显肾损害，但仍应及时补充血容量。如肾缺血达30分钟以上，易导致肾小管损害。全麻恢复期肾血流量很快恢复正常。神经节阻断药对肾血流的影响并不很明显。泌尿系统手术的老年病人较多，术前常伴有心血管(如冠心病、动脉硬化等)、脑血管及慢性阻塞性肺疾患，给麻醉带来一定困难。老年病人对低血压、缺氧及麻醉药的耐力均较差，故术前用药和全麻药用量应酌减。术前用药以阿托品为宜，不用东莨菪碱。高尿素血症病人对静注巴比妥类药和麻醉镇痛药的耐力差，应慎用。因肾功能衰竭导致尿毒症时，尿量可出现过少、过多或正常三种情况。主诉有恶心呕吐或腹泻，可合并有电解质失衡，血清钾升高，代谢性酸血症，贫血，心功能不全，倦怠，口臭，惊厥和昏睡。如肾小球滤过率不低于正常值的25%，血尿素氮值很少超出正常，血尿素氮值达150mg/dl前，也很少见尿毒症症状。尿毒症的症状与血中尿蓝母、胍类等含氮物质、酚类和若干未知中分子物质的蓄积有直接关系。持续性严重呕吐可导致低血钾，从而使非去极化肌松药作用时间延长。低血钠症也可出现同样情况。当肾小管滤过率明显减低，如休克，心血管抑制，应用三碘季铵酚须慎重。一般老年较青年更易保持安静和合作，常是部位局麻的良好对象。对即将发生尿毒症昏迷者，不宜用任何全麻药。术前对上述情况，须清楚了解，给予治疗并作好准备。术中须预防任何原因所致的缺氧和二氧化碳蓄积，勿使血压过低，及时治疗各种心律失常，防治肺水肿和水中毒。
常见手术的麻醉要求如下： (1) 膀胱镜检查和输尿管逆行造影： 表面局麻最为常用，女性多无困难； 表面局麻药注入男性尿道后，能很快流入膀胱，因此男性经尿道手术选用表面局麻，常出现麻醉不全。如将丁卡因或利多卡因配成水溶性稀糊状，可改善麻醉效果。低位蛛网膜下腔阻滞和骶管阻滞止痛完善，使输尿管松弛，便于输尿管插管。尿道粘膜下静脉窦丰富，器械损伤后，冲洗膀胱的溶液可直接大量进入血循环，如用硼酸溶液可能发生中毒反应甚至致死。用生理盐水也能使血容量急剧增加，导致循环系统不同程度的影响。
(2) 肾和肾周手术： 单次或连续性蛛网膜下腔和硬脊膜外腔阻滞可完成此类手术，效果确切，方法简便，如平面控制适当，血压波动和对肾功能的影响也不明显。对2小时内的简单肾手术可用轻比重单侧蛛网膜下腔阻滞，省去更换体位步骤，肌肉松弛，出血少，但有时也不理想。部位麻醉下，病人处于清醒状态，易因各种因素而感不适，必要时可加辅助药使病人镇静。对体积大的肾或周围组织粘连多，尤其是恶性肾肿瘤，须同时切除肿瘤蔓延组织，选用气管内麻醉为安全，即便术中损伤胸膜或延长切口也无碍。此类手术多采用肾截除位，呼吸功能有所削弱，全麻下可行辅助呼吸或控制呼吸，并预防术后肺不张。双肾受累病人如晚期肾结核合并对侧肾盂积水或并发感染，病情多较重，麻醉考虑和管理应极慎重，要求安全性大，效果确切，术后恢复平稳，不加重肾功能损害。全麻药中以氧化亚氮对肾功能的影响最小，全麻期间可酌情用哌替啶、氟哌啶或芬太尼等药辅助，必要时给小量肌松药。当尿毒症已达严重程度，须行肾造瘘改善病情时，则以部位局麻为安全。如病人已处于半昏迷状态难以合作，可加用氧化亚氮吸入全麻以辅助。幼儿肾胚胎瘤因肿瘤较大须剖腹时，多用全麻。如肿瘤血供丰富，手术的主要危险是失血，术前应作充分准备。某些恶性肿瘤根治术，并用控制性降压，可减少术中失血和增加安全性。
(3) 肾血管成形术： 肾血管狭窄可使肾组织缺血，肾素增加，导致肾性高血压和肾功能减退。肾动脉成形或切除病肾改善肾缺血情况后血压才能降低，麻醉期间的重点是维持相对平稳的血压。此类病例一般可于椎管内麻醉下顺利完成手术，待肾切除或肾供血改善后，血压可有明显的下降，但一般不致低于正常水平。当血压明显低于正常时，需要进行积极处理。肾血管成形术 （或岔路术） 常需较长时间阻断患肾血流，除术中和术后静滴甘露醇等利尿药外，并用肾局部降温，可减轻肾血流阻断时间较长缺氧的影响，保护肾功能。如术中需暂时阻断腹主动脉，不仅肾组织和肠道将遭缺血性损害，且脊髓也受影响，须并用全身降温法。
(4) 膀胱手术： 单纯膀胱切开取石，膀胱造瘘，电灼肿瘤或部分膀胱切除术，可于浸润局麻或部位麻醉下完成。全膀胱切除同时须移植输尿管或行代膀胱手术时，手术创面大，时间较长，而病人情况有很大差别，手术和麻醉应区别对待。对情况很差者，采用分期手术较好，以缩短手术时间，减少麻醉意外和术后并发症。全膀胱切除术要求麻醉完全，腹肌松弛及盆腔神经阻滞充分。有时为使手术区暴露好，须置病人于高斜度头低位或于腹腔塞纱布垫，这可使肺泡通气量降低。全麻下行全膀胱切除术，宜加肌松药辅助，以维持较浅的全麻。全麻期间应酌情行扶助呼吸，改善通气。采用连续硬脊膜外腔阻滞时，为保证麻醉平面，多用两点穿刺，分别向上下各置一导管，按需注药，易获满意效果。另外，如失血失液量多，应及时按需输血补液，以预防休克。
(5) 前列腺手术： 因前列腺肥大或肿瘤压迫而使尿路梗阻，须及时解除，避免因逆行尿潴留，尿路内液压增高或感染而导致肾功能损害。梗阻早期，病变多限于局部，若病程延长，膀胱代偿功能显示不足，正常排尿功能已难维持，肾脏必遭功能性或实质性损害。前列腺疾患病人多系老年，具有老年性病理生理改变，如心血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患等，都增加麻醉管理上的困难。对病情复杂者，须从麻醉安全和预防麻醉后并发症考虑，术前准备要充分。麻醉方法多用连续硬脊膜外腔阻滞，单置一导管或向上下方各置一导管，充分阻滞骶丛，平面上界控制于胸10为安全。应用蛛网膜下腔阻滞其平面也不应超过胸10。全身情况很差或心血管功能严重不全者，除经尿道切除前列腺外，其它手术途径，部位麻醉不如全麻安全。前列腺手术失血较多，术中和术后创面都可能出现大量渗血。现知其原因之一是由于术中挤压前列腺，使腺体内的胞浆素元活化质大量进入血循环，将血液中的胞浆素元转化为胞浆素，致血纤维蛋白溶解，使渗血不止。遇此现象除输鲜血外，给肾上腺皮质激素和对羧基苄胺等有一定疗效，必要时输适量纤维蛋白原予以纠正，但防用药过量，以免产生栓塞。尿路梗阻解除后，可能短时间内丧失大量电解质，术后应注意保持水和电解质平衡。前列腺也可先冷冻，而后切除。
(6) 输尿管手术： 尿路梗阻的尿毒症病员行输尿管皮肤造瘘术，重点应注意改善病员情况，麻醉方法以局麻或部位麻醉效果较好。如系单侧，用单侧轻比重蛛网膜下腔阻滞较安全。有关上部输尿管手术，如结石取石手术，麻醉平面须高达胸5。
(7) 尿道、睾丸、副睾、阴茎等手术： 为泌尿系中较小手术。用部位局麻或低位蛛网膜下腔阻滞一般均可解决； 对阴茎癌或睾丸恶性肿瘤行腹股沟淋巴结清扫术病员也适用。但手术时间较长，需保持手术野清晰，用长效局麻药行蛛网膜下腔阻滞，平面控制于胸10，同时于外环处封闭精索，安全且效果佳。小儿可按需采用全麻或并用基础麻醉。