泌尿外科放射性核素检查

泌尿外科放射性核素检查是应用一种放射性标记物，在静脉注射后通过泌尿系排出时，观察肾脏的形态分布以及排泄曲线图形等诊断泌尿外科疾病。有放射性核素肾图、肾扫描和闪烁显像等方法。
放射性核素肾图 简称肾图。是一种放射性示踪剂在肾血流含量变化的曲线图，为检查两侧肾血流，肾功能和上尿路通畅情况的方法。于静脉注射一定量放射性示踪剂后，用探头连续在两肾区测量并描绘出放射性物质含量变化的曲线，即肾图。这个方法灵敏、简便和迅速，一般约需20分钟。

时间(min)
正常肾图

临床上多用¹³¹碘-邻碘马尿酸钠(¹³¹ I-Hippuran)作为
示踪剂，85%以上是由近端肾小管上皮细胞分泌并排泄，仅15%经肾小球滤过，故能较灵敏地反映肾功能的变化。
正常肾图 正常肾图曲线分为a,b,c三段。
a段为131碘-邻碘马尿酸钠静脉注入后，标记物很快进入肾脏，约10～30秒钟内，可见放射性陡然上升，这曲线又称“示踪物出现段”。该段的高度有10%来于肾血管床的放射性，60%来于肾外血管床的放射性，30%来于肾小管上皮细胞摄取的示踪物。故a段代表肾脏及其附近组织的血管床血液供给状态，不能反映全部肾小管的功能指标。
a段后接着放射性由肾小管细胞摄取在肾内逐渐积聚至高峰称b段，亦称“聚集段”。反映标记物在肾内积聚的速度和数量，表示肾小管上皮细胞的功能，而与肾脏的有效血流量有关。凡影响尿分泌量和尿流量等因素，如机械性或功能性梗阻、肾缺血、炎症、脱水、低血钠等均能影响高峰时间。
b段后的标记物排泄至肾小盏，通过肾盂、输尿管而进入膀胱。肾内放射性含量减少，肾图曲线迅速下降，即为c段。能间接反映肾脏的部分功能及上尿路通畅情况。
从时间上看，正常人肾图的b段，在注射示踪剂2～4分钟后出现，两侧相差不超过1分钟。注射示踪剂后10分钟的放射性为b段峰值放射性的40～60%左右，两侧相差不超过20%。c段下降的半清除时间(即c段放射性从b段峰值降至b段峰值之1/2所需的时间)不超过8分钟(从b段峰值算起)，两侧的差别不大于3分钟。在实际工作中应该把肾图a、b、c三段联系在一起，作为肾脏功能动态的连续表现，予以全面考虑，并结合临床的具体情况，作出客观的结论。
影响肾图的因素 有下列五种。
(1) 体位与定位。由于体位改变，可能影响肾图测定。特别是受检者肾脏活动度较大时，可出现类似梗阻性肾图。同样肾脏定位不准也可出现不正常的肾图。目前以超声波定位较准确方便。
(2) 脱水与尿流速度减慢。脱水、血容量降低、尿流速度减慢，均能影响肾图曲线，使排泄迟缓。严重脱水者，可出现梗阻性肾图。补充液体，给渗透性利尿剂，均可使上述异常恢复。
(3) 精神紧张或疼痛刺激。能引起一定程度的肾血管痉挛，影响肾脏血流量，尿量分泌减少，出现不正常肾图。
(4) 药物的影响。某些血管收缩药或舒张药，均能改变肾图曲线，测定时应排除这些因素。
(5)标记物的种类，剂量大小，所用测定的仪器性能，体壁肥厚，均能影响正常的肾图曲线，测定时应加以注意。
异常肾图 肾脏的某些病变影响肾脏血流量、肾小管、肾盂、输尿管的功能时，就能出现不正常的肾图。由于病变的严重程度和累及范围不同，其肾图表现也不一致，不正常肾图有以下三类。
(1)缺血性肾图。肾脏血供不足，可能由循环血量减少，肾动脉梗阻 （机械性或反射性痉挛）及肾实质病变(肾盂肾炎，肾积水等)所引起。此类患者均伴有一定程度的肾小管功能不全，在肾图曲线上，a、b段均有明显变化，根据不同的病理情况，可以出现不同的曲线。
❶肾脏缺血但功能损害不严重时，可出现延缓聚集和排泄，峰值稍低的曲线，也可能出现类似梗阻的肾图。
❷肾缺血情况严重，肾小管功能也有一定程度的损害，可出现a、b段低平或完全低平的曲线。

不正常肾图
(1) 缺血型肾图；
(2) 同上；
(3) 缺血型肾图，呈无功能性曲线。

(2)梗阻性肾图。影响尿液自肾盂、输尿管的排泄，就能出现梗阻性肾图。这类肾图首先是c段下降迟缓，c¹/²大于8分钟，此时a、b段可能没有明显改变。梗阻较严重时，仍能有一定量的尿液排泄，此时c段平齐或稍有上升。严重梗阻时，标记物在肾脏内潴留，肾图的c段不下降反而上升（图）。凡梗阻严重，病期较长，在出现梗阻性肾图的同时，也有缺血的肾图表现。

梗阻型肾图
(1) 梗阻型肾图；
(2) 梗阻性肾图并有缺血表现。

(3)混合型肾图。这类肾图是具有缺血性和梗阻性肾图两者之特点，与肾脏的病理改变及疾病的发展阶段密切有关。肾图呈斜形上升的曲线（图）。从病理学上分析，可能有以下几种情况。
❶肾脏缺血，特别是当尿流量减少，进入肾脏的¹³¹I—标记物不能冲刷出肾而出现淤积，此时并没有尿路梗阻，但出现的肾图既有缺血又有梗阻的表现，肾图为混合型。

❷梗阻时间较久，引起肾积水、肾实质缺血及肾小管功能减退，也能出现混合型肾图。
❸在肾脏既有缺血又有尿路梗阻的病理情况下，也能出现混合型肾图。例如神经原性膀胱患者，不但有下尿路梗阻，并常合并有肾盂肾炎，造成肾缺血，出现混合型肾图。
肾图的临床应用 1956年Winter首先报道了肾图的临床应用，方法简便，安全、易于重复。如连续检查能反映肾脏的动态功能。现在它主要应用在以下几方面。
(1) 肾血管性高血压的诊断： 用肾图筛选此类高血压的阳性率一般在80～90%之间。如果病变是单侧性，则两侧对比十分明显。双侧性病变，则应进一步检查。此类患者作肾图检查还能说明预后及手术后功能恢复情况，作术前后的对比检查，其价值已被肯定。本法作为此病的筛选检查方法，假阳性较高(20%左右)，应用时应加注意。
(2) 尿路梗阻性病变： 尿流不畅，均能由肾图表现出来。如结合病史，体征等检查，常能对梗阻部位及原因作出鉴别诊断。
❶功能性梗阻。疼痛刺激、精神紧张、泌尿系感染、脱水、尿少等，均可出现梗阻型肾图，去除原因后重复检查，肾图可恢复正常。一般肾功能低下也能出现类似梗阻型肾图，但如结合临床资料，多不难作出诊断，如同时进行肾扫描检查，更有助于鉴别。
❷机械性梗阻。单侧或双侧机械性梗阻的肾图如结合临床，不难诊断。但在某些梗阻病变早期，肾图可能正常，此时如作甘露醇冲刷试验肾图，则可出现梗阻型肾图。肾图还能提示梗阻的预后或功能恢复状态。解除梗阻后再作肾图，能说明梗阻解除是否完全，也可说明梗阻解除后肾脏功能恢复的状态，有助于判断预后。
(3) 肾移植后的观察： 肾移植后连续进行肾图观察，有助于了解移植肾的情况。如出现排异反应，一般肾图变化可比血液化学改变早2天。但在急性肾小管坏死，急性肾功能衰竭或尿路梗阻，肾图检查，也有鉴别诊断的意义，必须密切结合临床情况和其他检查结果一并考虑，作出判断，以协助制定治疗措施。
(4) 肾实质病变肾脏的炎症： 退行性病变或组织严重破坏等，均可出现各种异常肾图。应结合临床及肾扫描检查，明确诊断。
(5) 显示肾脏功能.
❶测定肾图的同时，分别收集尿液，测定其中放射性物质的含量，能定量地反映肾脏的功能状态。正常人30分钟后，经尿中排泄的量是注入量的70%左右。
❷肾脏指数(RI)的测定：国内已有应用并已测出本国的正常值。

肾脏指数测定
a.基底线到肾图曲线a峰的距离；
b.基底线到肾图曲线b峰的距离；
c15基底线到肾图曲线c峰15分钟时的距离。

a代表肾图a段高峰值。
b代表肾图b段高峰值。
c1₅代表静脉注射示踪剂后15分钟c段的放射性强度值。
通过多数病例的观察，测得的RI值男女没有显著差异。
左肾RI值是65.3±9.7%(±9.7%为标准差)。
右肾RI值是64.6±9.2%(±9.2%为标准差)。
以均数减2个标准差(标准差×2)为正常下限，如低于45%为功能受损。

RI代表左右两肾指数(RI的平均值)。
b代表左右两肾b段高峰值的平均值。
两肾RI值差的正常值为-1.22±13.0%(0～28%)(±13.0%为标准差)。以RI值差均数加2个标准差为正常下限，若RI值差>±25%则两侧肾脏功能有明显差异。两肾b值差为5.09±14.1%(0～32%) (14.1%为标准差)，以b值差均数加2个标准差为正常下限，若b值差>±30%则两侧肾脏功能亦有明显差异。
肾图检查比较安全，没有痛苦，有一定的临床实用价值，它不但能说明肾脏功能性方面的问题，且能定量及动态观察，故在临床上已作为常规检查方法之一。
肾扫描和闪烁显像 是一种肾脏的体外显影技术，用于了解肾脏形态、功能和尿路情况。此种检查方法比较简单，用放射性标记物作静脉注射，然后用探测装置在肾区扫描或显像，观察标记物到达肾脏的时间，肾内分布情况及排泄速度，从而了解肾脏的形态，功能和尿路情况，供疾病诊断时参考。
肾扫描是用扫描机显像，一次扫描需10分钟以上，但只能作静态检查。闪烁照像机显像弥补了这一缺点，与连用附加装置进行连续摄影，有利于早期血管显影和动态观察。还能同时得到两肾或局部肾区的肾图曲线，有利于将形态与功能结合起来观察。如附有电子计算机，除加强了自动化的程度并能分解图形，提高影像质量。
肾扫描与闪烁照像显像常用的显影标记物有放射性碘和放射性锝两种：
❶¹³¹碘-邻碘马尿酸钠，肾内排泄较快，适用于闪烁照像。可以逐分钟地动态显像，早期可得肾实质显像，稍后可得肾盂、输尿管及膀胱的影像。
❷^99mTc-DTPA (diethylene-triamine penta acetic acid),9^9mTc半衰期为6.04小时，可以一次注入大量，且其γ射线能量合适(140keV)，作闪烁照像不但可观察到肾脏的形态和功能，如作连续照像，还可得腹主动脉、肾动脉及肾血管床的粗略影像。
现在最常用的是^99mTc-DMSA (^99m锝-二巯丁二酸)，显示肾实质影像最佳。正常的肾扫描及闪烁影像比较容易辨认，异常的则应结合具体情况作出判断。临床上应用于以下几个方面：

正常肾扫描

(1) 移植肾术后的观察： 肾移植后肾图异常时，如果配合以^99mTc-DTPA闪烁显像检查，可进一步观察到移植肾的血管、血流、功能和尿路情况的各个方面，对鉴别诊断更有价值。此方法简单，无损害，可反复进行。
(2) 尿路梗阻： 对很多病因引起的尿路梗阻用肾扫描（特别是闪烁显像）能同时观察肾脏的功能和形态，故已被广泛应用于临床。
(3) 肾占位性病变对肾肿瘤、多囊肾等占位病变的诊断很有价值，与静脉尿路造影相配合，最为有效。
本法直接观察肾脏的形态、大小，有助于诊断肾脏先天畸形和位置异常。
放射性核素膀胱输尿管回流试验 本法主要测定有无膀胱输尿管回流，对儿童与女性肾盂肾炎的病因诊断或治疗有重要意义，在少数情况下可以协助诊断一侧肾结核对侧肾积水。检查时让病人仰卧，于两肾及膀胱区各置放射性探头，分别连接记录仪。膀胱用含有131碘-邻碘马尿酸的液体充盈或静脉注射示踪物，待其大部分排入膀胱后，令患者作排尿动作时进行检查。当有膀胱输尿管回流时，在回流侧肾脏或输尿管区可测得放射性增加，待膀胱排空后，膀胱区的探头又可测得有放射性物质由回流侧肾脏进入膀胱。若用γ闪烁照相机显示，结果将最为清楚可靠。此法在回流较轻的患者诊断价值不大。

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泌尿外科放射性核素检查

❶放射性核素肾图：注射¹³¹碘标记的邻碘马尿酸钠，此示踪物质于肾内吸收、分泌和排泄，由体外闪烁计算仪二个探头测出的肾图包括血管相、分泌相和排泄相。当肾血流改变、肾功能损害或肾后梗阻，肾图可出现异常。肾图对筛选肾脏疾病有帮助，但不能作病因诊断。
❷肾扫描： 常用197汞-新醇静脉注射，由肾脏吸收，发射出γ射线，由体外闪烁计算仪扫描成图，当肾萎缩时，肾轮廓缩小，肾占位性病变时可显示充盈缺损，但无法区别肿瘤或囊肿。此外，应用131碘标记的胆固醇行肾上腺扫描，有助于诊断肾上腺肿瘤。