水囊中期妊娠引产

中期妊娠时，经阴道向子宫腔内羊膜腔外放置水囊，诱发宫缩，达到流产的目的，称为水囊中期妊娠引产。此法较为古老，但所需器械简单，操作易于掌握，费用低，效果好，引产时间短，无药物引产副作用，流产后机体恢复较快等优点，目前仍常用。但须经阴道，易引起子宫腔感染。水囊有三种： 单水囊、双水囊及短水囊。短水囊适宜于妊娠月份较大者。单水囊较为常用，适用于18～24周妊娠。
禁忌证 子宫有瘢痕者（如剖腹产史）；生殖道炎症；严重高血压心脏病；血液病；妊娠期间反复阴道出血或引产前有阴道出血者忌用。子宫颈发育差者慎用。
水囊制备 可用专制水囊，或用导尿管与2个避孕套自行制备代用。将16～18号橡皮导尿管1根，插入双层避孕套内直达顶部下1～2cm。注意排出两层避孕套之间的气体。将避孕套口用粗线妥贴地扎缚于导管上。松紧适宜，过松易漏水，过紧则阻断导尿管腔之通畅。如结扎在避孕套口上1/3处即制成短水囊。水囊经高压或煮沸消毒后备用。手术时注意先排出避孕套内气体。
操作步骤 在常规消毒准备后，用窥阴器暴露子宫颈，以子宫颈钳钳夹子宫颈前唇。水囊顶端涂抹无菌润滑剂，用妇科钳夹住水囊导尿管，徐徐送入子宫颈管，沿宫腔一侧引进，直到水囊全部送入宫腔。避孕套套口结扎处最好停放在宫颈管中，使水囊末端起扩张子宫颈内口的作用。如放置过程中遇有阻力，或有少量流血，即将水囊取出，更换方向从另一侧放入。术中应避免水囊触及阴道壁，以防感染。用双水囊时，将水囊各放入子宫腔一侧。水囊也可与探条合用，将水囊与探条各放入子宫腔一侧。经导尿管注入无菌生理盐水，其中可加美蓝数滴，当阴道有流液时，藉以与羊水区别。注入液量包括单水囊或双水囊，总量约为400～500ml，但可根据妊娠月份酌情增减。注液完毕后，将导尿管末端折叠，用粗丝线扎紧，避免漏水，再将无菌干纱布加呋喃西林粉少许包裹，置于后穹窿。阴道内另放置无菌方纱布一块，以防导尿管脱落。取出子宫颈钳及窥阴器。外阴置无菌巾覆盖。
术后孕妇卧床24小时，每日擦洗外阴一次，并置以无菌巾垫，以防感染。每日测体温、脉搏4次，并注意血压及全身情况。严密观察子宫收缩、子宫外形、子宫底高度及压痛、阴道有无出血、水囊是否落出。放置24小时后取出水囊。先消毒外阴，戴消毒手套，由阴道内取出导尿管及纱布，打开线结，放出囊内液体，然后轻轻向外牵出。如体温超过38℃，或阴道流血过多，或宫缩过强，应随时取出水囊。水囊放置后12～24小时，如宫缩弱，可加用催产素静脉点滴，根据子宫收缩强弱程度，选择不同剂量。一般于5%葡萄糖溶液500ml内，加入催产素10～20单位，开始滴入剂量宜小(约20～40毫单位/分)，以后根据宫缩情况增减。每日滴入催产素总量宜控制在20～40单位以内，并放入1000～1500ml葡萄糖溶液中。剂量过大，可能引起宫颈撕裂，子宫峡部及阴道后穹窿穿孔，甚至子宫破裂。静脉滴注催产素时，宜专人观察体温、脉搏、血压、宫缩、腹痛、出血、产程进展与子宫轮廓。宫缩过强时应作肛检，如子宫颈口未开，则应减少催产素剂量。流产后宜注射宫缩剂，如正在用催产素静脉滴注，可继续使用1小时。检查胎盘及胎膜是否完整。常规检查软产道有无损伤。首次引产失败，72小时后，如体温及血白细胞计数正常，无阴道流血，胎膜完整，在应用消炎药物预防感染的条件下，可作第二次水囊引产，或改用其他方法。

水囊引产水囊已放入宫腔内，囊内充满生理盐水，结扎端放在宫颈管内

放置水囊1次，引产有效率约为90%，放置水囊2次约为95～98%。平均引产～流产时间为30～56小时。随着孕月增大，有效率相应提高，引产时间也相应缩短。囊内液体量要恰当，400～500ml效果最好，400ml以下，有效率较低；过多亦不能提高有效率，相反注水量过多，除给病人增加腹痛外，还容易引起子宫破裂、胎盘早期剥离等并发症。初产妇成功率高于经产妇，短水囊有效率略低，引产时间略长，但胎盘早期剥离之并发症则较少。
并发症 (1)感染： 轻者局限于宫腔内，重者可引起盆腔炎或弥漫性腹膜炎，甚至引起败血症。感染是水囊引产较常见的并发症，发生率约为2～9%，明显高于天花粉蛋白、芫花萜等药物引产，应予重视。多系术前患有急性外生殖器炎、重度慢性子宫颈炎、性交史、阴道出血等，或术时消毒不严、水囊放置时间过长、引产时间过久及连续多次放置水囊等造成。预防方法：术前阴道冲洗3日，每日1次；严格执行引产禁忌证及无菌操作；放水囊时绝对避免碰触阴道壁，水囊放置时间不宜超过24小时；不宜连续应用水囊引产2次以上；加用适量催产素，可缩短引产时间。治疗方法： 如已发生子宫腔感染，应立即静脉滴注大剂量广谱抗生素； 尽快终止妊娠。根据妊娠月份及子宫颈开放程度，选择钳刮术，或静脉滴注催产素，或人工破膜及胎儿牵引术等方法。也可经阴道施行子宫切开取胎术。
(2)胎盘早期剥离： 发生率约1～2%。主要原因是水囊插入胎盘附着处、水囊内注入液体过多及水囊插入子宫过深。预防方法： 术前宜用超声进行胎盘定位；放置水囊时，遇有阻力或有少量阴道流血，应及时取出，更换方向后重新置入；应用短水囊明显降低其发生率；囊内液体量不宜过多。治疗方法： 及时终止妊娠。如已有宫缩，阴道流血量少，可静脉滴注催产素，加速产程。如流血过多，需补充血容量，并根据孕月及子宫颈扩张情况改换终止妊娠方法，如钳刮术、人工破膜及胎儿牵引术等。
(3)软产道损伤： 包括子宫破裂、子宫峡部阴道瘘、子宫颈管阴道瘘及子宫颈撕裂。前三种损伤极少见，子宫颈撕裂发生率约1～5%。造成子宫破裂的原因有：囊内注水量过多，使子宫壁过度膨胀而组织损伤；催产素剂量过大，引起宫缩过强；胎位不正，先露下降受阻，子宫颈口不能相应扩张，特别是幼稚型子宫颈，容易发生子宫损伤。子宫先兆破裂的临床表现有： 宫缩过强、产妇烦躁不安、脉搏增快、肛检子宫颈口不开、子宫下段两侧或后穹窿膨出。子宫破裂时，孕妇突然感到剧烈腹痛，破裂后宫缩停止，孕妇暂时略感舒适、胎动消失、发生休克症状。如胎儿已完全从子宫腔排出进入腹腔内，则子宫缩小，子宫底下降或摸不清。由于腹腔内有血液、羊水、胎儿等刺激，下腹部有持续性疼痛。腹部或阴道检查可扪及胎儿肢体已在腹腔内，全腹部或子宫壁破裂处有压痛及肌痉挛，若内出血过多，腹部可叩出移动性浊音。阴道有血液或血性液体流出。如子宫不完全破裂，破口在子宫下段侧壁，阔韧带二叶之间，则阔韧带内可有血肿及部分妊娠物形成一包块。如破口在子宫峡部后壁，胎儿胎盘可由阴道后穹窿穿出，流产后常规检查才发现后穹窿及子宫峡部后壁之裂口。预防方法，有剖腹产史者，不宜用水囊引产；子宫颈发育差者慎用；囊内液体量宜控制在400～500ml；宫缩过强宜及时取出水囊；应用催产素滴注时，应严格控制剂量；密切观察胎位及产程。治疗方法：先兆破裂者，立即停用催产素，给以镇静剂，尽快制止宫缩，必要时考虑子宫切开取胎术。如子宫下段向后穹窿膨出，应用镇痛剂无效，而子宫颈口较松，妊娠在18～20周，可考虑作钳刮术。子宫破裂者，进行抗休克治疗后，立即行剖腹探查术，同时补充血容量，控制感染。术时见裂口整洁，可做子宫修补术，经产妇则同时结扎输卵管；裂口边缘不齐，并有感染，宜做子宫切除术。子宫峡部及后穹窿穿孔或子宫颈撕裂，宜及时经阴道修补。
(4) 羊水栓塞： 极少见，是羊水由子宫血窦裂口进入母体循环。预防方法： 放置水囊时，应避免损伤胎盘、蜕膜等组织，并防止产程中发生子宫破裂。治疗方法： 纠正缺氧；采用肾上腺皮质激素抗过敏；应用罂粟碱、阿托品、氨茶碱等解除肺高压；抗休克；纠正酸中毒；保护心肌及治疗心力衰竭；处理弥漫性血管内凝血等 (见“钳刮人工流产术”)。