气胸的临床类型

自发性气胸 指肺先天性异常，或肺-胸膜疾患引起肺泡连同脏层胸膜破裂，空气进入胸膜腔的疾病。大部分自发性气胸为肺尖胸膜下的微小气肿泡或先天性肺囊肿破裂所引起，肺脏在X线上多无明显病变可见，故亦称“特发性气胸”。
继发性气胸常并发于肺或胸膜疾病，常见于：
❶慢性阻塞性肺病，如慢性支气管炎、阻塞性肺气肿或慢性纤维空洞性肺结核、弥漫性肺间质纤维化并发代偿性肺大泡的破裂。
❷肺部病变的破溃，如厌氧菌或金黄色葡萄球菌等引起的化脓性肺炎、肺脓肿，病灶溃破到胸腔，产生脓气胸；或肺组织破坏性病灶，如结核空洞、肺癌侵蚀胸膜，肺囊肿等破入胸膜腔，偶可产生支气管-胸膜瘘和脓气胸。
❸胸膜子宫内膜异位，在月经周期可发生气胸或血气胸，极少见。
气胸对呼吸功能的影响，决定于原来的肺功能状况及肺受压的程度。在健康的肺脏，急性气胸引起肺萎陷，肺容量减低，并影响呼吸面积，从而弥散量降低。肺组织大量萎陷时，引起VA/Q 比例失调、肺内动静脉分流，动脉血氧分压及饱和度迅速下降。数小时后，患侧血流量相应减少，缺氧又得以缓解。在重症慢性肺病患者，即使少量气胸，也能引起严重缺氧，甚至导致呼吸衰竭。
气胸常在持续屏气、提重、剧烈咳嗽等胸内压升高的情况下突然出现，但亦可无明显诱因。空气对壁层胸膜痛觉神经末梢刺激，引起患侧尖锐的胸痛，随即出现气急和干咳。随后胸痛逐渐缓解，气急加重。特发性气胸常见于青中年男性，原来其呼吸功能正常； 随着肺萎陷，胸膜裂孔可关闭，称“闭合性气胸”，症状较轻，或无症状。继发性气胸常见于老年患者，肺部原有病变广泛，呼吸功能减损，则呼吸困难显著。胸膜裂孔保持开放，形成支气管胸膜瘘，空气自由出入胸膜腔形成“交通性气胸”。裂口呈单向活瓣通气，吸气不断积于胸膜腔，形成“张力性气胸”，严重者可引起纵隔移位，压迫对侧肺脏及大血管；出现严重呼吸困难和紫绀，若不及时处理，可致窒息死亡。
大量气胸，患侧胸壁饱满，呼吸运动减弱，气管及心脏移位推向健侧。叩诊患侧回响增强或呈鼓音，右侧气胸使肝浊音界下移。呼吸音减低或消失。语音震颤减弱。左侧气胸在左前胸壁可听到伴随心搏同步的爆裂音。
X线表现见肺脏萎陷。肺与气胸交界处见脏层胸膜的发线状阴影，随呼吸而运动。气胸区无肺纹。大量气胸，肺向肺门萎缩呈一球形阴影；少量气胸，仅在深呼气时可见积气。张力性气胸，纵隔向对侧移位。气胸合并胸腔积液，肋膈角消失伴有液平面。
突发胸痛、气急，结合典型气胸体征和X线表现，气胸的诊断并不困难，但须区别气胸的类型。张力性气胸胸腔内压明显升高，可达数十厘米水柱，胸腔抽气后，压力可暂时下降，但旋复上升。闭合性气胸，胸腔内气体逐渐吸收，胸内压常接近正常或稍高于大气压。交通性气胸，胸内压在零位上下波动。
气胸的治疗取决于气胸的类型与肺受压的程度和症状。少量气胸(小于20%)无明显症状者，适当休息可自行吸收；多量气胸伴气急者，须抽气减压； 张力性气胸伴严重呼吸困难者，须立即作肋间切开，插入细塑料导管或鱼口橡皮导管，接水封瓶，持续排气。经上述处理后肺仍不能充分复张，提示支气管胸膜瘘存在，应使用负压吸引器，持续负压吸引。长期不吸收的气胸可作剖胸探查，烙断牵引裂口的胸膜粘连带，或修补气胸裂口。缺氧明显者，需给氧疗。气胸合并少量胸液，不必抽取；多量积液影响肺脏扩张，或胸水继发感染时，应抽水抽气。约20%自发性气胸可有复发。为预防复发，可注射1%樟脑油10ml、自身血液或50%葡萄糖溶液到胸膜腔内，产生无菌性胸膜炎，促使胸膜粘连，闭塞胸膜腔。
创伤性气胸 见于胸部锐刺、枪弹的穿透伤；严重挤压（包括肋骨骨折）或打击；胸腔穿刺，胸膜活检，经皮肤肺活检，锁骨下静脉穿刺，针刺肩、胸穴位和臂丛神经麻醉等诊断或治疗操作，常并发气胸。胸部外伤的同时，出现呼吸困难，亦可有少量咯血，随即出现气胸的体征及X线表现。一般可按自发性气胸处理。气胸伴肋骨骨折者，常并发血胸，有内出血的临床表现者，可按血胸处理。胸壁开放性创伤性气胸，易引起纵隔摆动和重复呼吸。吸气时，空气进入患侧胸腔，压迫肺脏，使肺内气体部分进入健侧肺脏，同时纵隔向健侧移位。呼气时，气胸腔为大气压，健侧肺收缩，死腔气又返回患侧肺脏，纵隔推向患侧。其结果引起重复呼吸及纵隔摆动，出现缺氧及二氧化碳潴留。严重纵隔摆动阻碍血液向心回流，引起血压下降。治疗首先用敷料堵塞创口，变开放气胸为闭合性气胸。再修补缝合伤口或作低位插管水封瓶引流排气。
血气胸 创伤性气胸因胸壁或肺脏损伤，引起胸膜腔内出血；自发性气胸由于胸膜粘连带撕破，血管破裂出血，可引起胸膜腔内积气和积血，称血气胸。由于粘连带内血供来自壁层胸膜的体循环，故血管内压力比肺循环高。又因粘连带内无肌肉结构，其血管收缩性差，破裂后，出血常持续不止。来自脏层胸膜下肺循环的出血，可因胸内压上升及肺萎陷，血管受压缩而止血。由于血液对胸膜的刺激，胸痛持续加重。胸膜腔内出血数量过多时，除胸痛、气急外，有贫血、面色苍白、发热和血压下降。体检患侧下部叩诊浊音，伴有震荡音。X线表现有气液平面。胸腔穿刺为鲜红色全血。由于胸膜腔血液经心脏搏动的去纤维蛋白作用，故抽出的血液不凝固。大量血气胸须作低位肋间切开、插管作水封瓶引流胸膜腔内积血。若胸膜腔内出血自动停止、肺复张，可夹管观察24小时；若无异常，可拔管。若胸膜腔内出血不止，应作剖胸手术，结扎破裂的血管，同时清理胸膜腔内积血，防止日后胸膜增厚。
脓气胸 肺部化脓性或干酪样病灶破溃到胸膜腔； 外伤性气胸伴化脓性感染、或气胸抽气时消毒不严密，引起继发感染，皆可引起脓气胸。病原菌有肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、结核菌、绿脓杆菌、厌氧菌、放线菌等。少数病例为寄生虫侵蚀胸膜腔，如溶组织阿米巴原虫由肝脏穿过膈肌，经胸腔，溃入肺脏，引起脓气胸。食道癌或烧伤、创伤，食道病灶常向左侧胸腔溃破，引起脓气胸。胸腔积液呈脓性，含大量中性粒细胞、脓细胞，纤维蛋白含量很高； 细菌培养阳性。病人除原发性疾病和气胸的症状、体征外，尚有感染性毒血症状，如高热、贫血等。若有支气管胸膜瘘，则咳脓痰或血性脓痰。脓气胸应积极排气、抽脓、抗生素治疗。必要时，肋间插管水封瓶排气引流。慢性脓气胸常合并支气管胸膜瘘，须作手术治疗。
慢性气胸 气胸延续三个月以上不吸收者，称慢性气胸。约5～6%伴支气管胸膜瘘。病因有：
❶气胸裂孔因受胸膜粘连的牵引而不能关闭。
❷裂孔穿过胸膜表面病灶，如结核干酪灶、类风湿结节、肿瘤等，病灶使裂孔固定。
❸胸膜下先天性肺囊肿破入胸腔，因囊肿壁为上皮细胞环绕，裂口不易闭合。慢性气胸常为开放性气胸，胸内压在“0”上下波动。患者在一般活动下，不感呼吸困难，仅有胸部不适及体重减轻。由于慢性气胸腔长期受空气刺激或继发感染，胸膜增厚显著，限制肺的扩张，膈运动受限，产生限制性通气功能障碍。单纯肋间插管水封瓶排气，往往不能使肺复张，而须加用持续负压吸引，负压不宜过大，否则可导致患侧肺水肿。大多数病例须作剖胸手术，烙断牵引裂口的胸膜粘连带或缝合瘘管，必要时作胸膜剥脱手术。